METODOS
Sujetos: Se estudiaron todos los lactantes, de 28 días a 2 años, con diagnóstico de Infección por virus respiratorio sincicial (VRS), diagnosticados por inmunofluorescencia indirecta (IFI+), admitidos en los Servicios de Lactantes e Infecciosos del Hospital San Juan de Dios, durante los meses de Junio a Septiembre de 1997. Se excluyeron los pacientes con patologías crónicas asociadas (genetopatías, diabetes mellitus, cardiopatía congénita, insuficiencia hepática y renal, síndrome de inmunodeficiencia, síndrome de malabsorción y pacientes oncológicos), pacientes trasladados después de 48 horas del ingreso a otro hospital y aquellos reinfectados por el mismo virus.

El estudio fue aprobado por el Comité de Etica del INTA, Universidad de Chile y por el Servicio de Pediatría del Hospital San Juan de Dios.

Se evaluó el estado nutricional al ingreso (primeras 48 horas de hospitalizado), mediante antropometría, parámetros bioquímicos e ingesta alimentaria previa. Diariamente durante la hospitalización se consignó tratamiento médico recibido, complicaciones, in gesta nutricional y fecha de alta de la hospitalización.

Como datos generales se consignó: Diagnóstico de ingreso y egreso, sexo, peso al nacer, edad gestacional, edad actual, peso previo (último mes). La edad fue corregida en los casos de prematurez según el criterio de la Rama de nutrición de la Sociedad Chilena de Pediatría (13).

Evaluación nutricional: Se evaluó peso actual, pérdidas de peso previo (mes previo al ingreso) y durante la hospitalización, talla, circunferencia braquial (CB) y pliegue tricipital (PT), circunferencia muscular braquial (CMB) y área muscular braquial (AMB), usando técnicas estandarizadas (14). Se calcularon los índices Peso/talla (P/T), Peso/Edad (P/E) y Talla/Edad (T/E), expresándose como puntaje z. El estado nutricional se clasificó según estándares de referencia de la NCHS para su edad y sexo (15), utilizando los puntos de corte recomendados por la Organización Mundial de la Salud (Eutrofia puntaje z entre -1 y + 1, Riesgo de desnutrición entre -1 y -2, Sobrepeso entre +1 y +2 y Obeso> +2) (16). Para el diagnóstico nutricional al ingreso se usó el indicador peso para la talla (P/T). Los estándares de referencia utilizados para PT, CB, CMB y AMB fueron los de Frisancho (17).

Como indicadores bioquímicos del estado nutricional y de estrés metabólico se determino albúmina sérica, recuento de linfocitos, concentración de hemoglobina (Hb) y proteína Creactiva (PCR).

Evaluación de ingesta: La ingesta alimentaria habitual se estudió mediante encuesta dietaria por "recordatorio de 24 horas" de 3 días no consecutivos previos a la hospitalización. La adecuación calórica se analizó de acuerdo a las recomendaciones de la Academia Nacional de Ciencias (NAS, RDA) para su edad y sexo (18).

Durante el tiempo de hospitalización se registró diariamente vía de alimentación, tolerancia, días de ayuno (ingesta calórica igual a 0 en 24h vía enteral) e ingesta calórica y proteica real de todos los pacientes, cuya cantidad fue calculada por diferencia entre la alimentación ofrecida y la rechazada. La ingesta real se expresó como porcentaje del requerimiento basal (MB) de cada niño, estimado según ecuación FAO/OMS/UNU (19). Se comparó la ingesta dietaria de los pacientes los días 1, 7 y 14 y el promedio total de la hospitalización.

Severidad de la enfermedad: El grado de severidad de la patología al ingreso se evaluó mediante el escore de Tal, un puntaje de evaluación clínica objetivo que considera frecuencia respiratoria, sibilancias, retracción sub e intercostal y cianosis (20). Según el escore de Tal al ingreso, los pacientes se dividieron por escore leve, moderado y severo. Debido a que sólo 4 pacientes presentaron escore severo al ingreso, para fines de análisis, éstos se unieron a los de escore moderado.  

Evolución clínica: Se registró en forma prospectiva la evolución de los pacientes durante la hospitalización, consignando: días de hospitalización; días con oxigenoterapia; complicaciones como bronconeumonía bacteriana (BRN), atelectasia, insuficiencia respiratoria grave y apnea, conjuntivitis purulenta, otitis media aguda (OMA) y síndrome diarreico agudo (SDA); ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y letalidad.

Análisis estadístico
Variable independiente: Estado nutricional al ingreso y durante la hospitalización.

Variable dependiente: En los pacientes del estudio, se evaluaron como variables dependientes, la evolución clínica e medida por días de hospitalización y oxigenoterapia, complicaciones y letalidad 1.

Para el análisis de los datos se realizaron pruebas de t de student y test de chi-cuadrado para medir asociación entre variables categóricas con un nivel de confianza del 95%. Se usó el método de análisis estadístico de sobrevivencia, utilizando los test de Wilcoxon y Log-rank. El análisis multivariado se realizó mediante el modelo de regresión de Cox. Se utilizó el paquete estadístico S.A.S. (Statistical Analysis System).

RESULTADOS
Ingresaron al estudio 130 lactantes, con el diagnóstico de infección respiratoria aguda (IRA) por virus respiratorio sincicial (VRS). La edad promedio fue 5,8±4,9 meses (rango entre 1 y 24 meses), el 42% de los niños era menor o igual a 3 meses de edad y el 60% del sexo masculino. El 14% de los niños presentó antecedentes de prematurez y el 13% de bajo peso al nacer. Los parámetros de laboratorio evaluados al ingreso mostraron una prevalencia de anemia (Hb <11 g/di) del 57% en los mayores de 6 meses, la concentración de albúmina sérica estuvo dentro de los límites normales para todos los niños (4,4±0,25 g/dI), un 1 % presentó recuento de linfocitos menor a 1500 cel. / mm3 y un 9% valores de PCR superiores a 65 mg/l, considerados como estrés alto. Las características de los pacientes al ingreso como grupo total y comparados por edad (menor o igual a 3 meses n = 55 y mayores de 3 meses n=75) se muestran en la Tabla l.

TABLA 1
Características generales de los pacientes según edad

aX±DE

Estado nutricional
El estado nutricional al ingreso, expresado como % P/T, FAO-OMS, mostr{o un 1% de desnutrición, 12% en riesgo de desnutrición, 65% eutróficos, 14% sobrepeso y 8% obesos. Dado que solamente un paciente se encontraba desnutrido, no se consideró esta categoría de estado nutricional en el análisis estadístico. Similares resultados se obtuvieron al clasificar a los pacientes mediante el indicador P/E. Un 4%r de los lactantes mostró talla baja (T/E < 2 DE).

En el último mes previo a la hospitalización no hubo pérdida de peso importante en ninguno de los pacientes. Al comparar estado nutricional al ingreso según edad y sexo, no se encontró diferencias estadísticamente significativas. Durante la hospitalización el 18% de los niños perdió peso(2 a12%) y el 17% ganó peso (2%-8%). No hubo diferencias al comparar el estado nutricional (puntaje Z, P/T) al ingreso (z score 0,3±1.14) versus egreso de la hospitalización (z score 0,3±1.13).

En los 15 pacientes con diagnóstico de riesgo de desnutrici según clasificación del indicador P/T, su composición corporal estaba dentro de lo normal.

Ingesta habitual
Al calcular la adecuación energética de la ingesta dietéticas habitual de los lactantes, se encontró que en promedio cubría el 102% de RDA (Recommended Dietary Allowances, NRS), (rango 43 -189%). Treinta pacientes recibían menos del 80% de esta recomendación, 63 lactantes entre el 80% y 120% y niños recibían más del 120% de lo recomendado para su edad y sexo. El porcentaje de adecuación calórica de la dieta habitual mostró una ingesta significativamente mayor en el grupo de riesgo de desnutrición que en lactantes obesos.

El 37% de los menores de 6 meses (33 lactantes) recibía lactancia materna exclusiva y el resto alimentación mixta. Los iños alimentados con leche materna no presentaron diferencias en la evolución clínica al compararlos con los alimentados con fórmula infantil. De los 10 pacientes obesos, 7 e menores de 6 meses y 3 de ellos eran alimentados con 1eche materna exclusiva.

Ingesta hospitalaria
La ingesta energética hospitalaria promedio fue de 85 kcal kg/día, 10 que expresado como porcentaje del metabolismo basal (MB) estimado fue 163±38% y el aporte proteico promedio fue de 2,1 g/kg/día. No se observó diferencia al analizar los 29 pacientes que se mantuvieron hospitalizados por 7 días más y los lactantes hospitalizados de 2 a 7 días.

Se encontró que 7 lactantes recibían menos de un 100% de su requerimiento basal (FAO/OMS) en su ingesta promedio, 40 entre el 100%-150%, 66 entre el 100%-200% y 17 recibían aportes mayores al 200% de sus necesidades basales. Ningún paciente recibió Nutrición Parenteral Total (NPT). El 12% de os pacientes (16 lactantes) tuvo ayuno de 24 a 72 horas durante la hospitalización.

Escore de severidad
le El 70% de los pacientes se clasificó en escore leve y el 30% en moderado y severo. No hubo diferencias significativas en el escore por grupos de edad, ni estado nutricional.

Al relacionar la ingesta hospitalaria con el grado de severidad al ingreso, se evidencia que el mayor número de pacienes con ayuno (69%) presentó un escore de severidad moderado asevero al ingreso, comparado con los de escore leve (31 %) (p<.01).

El grupo con escore moderado no presentó diferencias significativas en cuanto a indicadores de estrés metabólico (PCR), cuando se comparó con los de escore leve. Tampoco se observó diferencia en la evolución clínica de los pacientes con y sin estrés metabólico severo (PCR > 65 mg/l vs. PCR <65 mg/l).

Evolución clínica
La evolución clínica expresada como mediana de días de hospitalización fue 5 días (rango 2 a 29 días) y de 3 días de oxigenoterapia (rango 0 a 19 días). De los pacientes ingresados al estudio, un 6% (8 pacientes) requirió traslado a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y el 26% (34 1actantes) tuvo al menos una complicación durante el tiempo de hospitalización.

Días de hospitalización
En cuanto al estado nutricional al ingreso (P/T, P*/E y T/E) no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre días de hospitalización del grupo de lactantes obesos (6 días) versus los no obesos (5 días), pero se mostró una tendencia en el análisis de sobrevivencia de los pacientes obesos a prolongar la hospitalización, utilizando el indicador P/T (Tabla 2).

TABLA 2
Evolución clínica y estado nutricional al ingreso

Se observó una peor evolución en: los lactantes menores de 3 meses vs. mayores de 3 meses (7 días vs. 4,5 días, p< 0.01); pacientes con una ingesta hospitalaria entre el 100% y 200% del MB vs. ingesta menor al 100% MB e ingesta mayor al 200%MB (6días, 3 días y: 4 días, p<0.01) (Tabla 3), pacientes con ayuno vs. pacientes sin ayuno (8 días vs. 5 días, p<0.01) (Tabla 4); y en los pacientes con un escore de Tal al ingreso moderado y severo vs. leve (7 días y 4,5 días, p<0.01). Las variables ayuno y severidad de la patología al ingreso (evaluada por escore de Tal) resultaron variables correlacionadas.

TABLA 3
Evolución clínica según ingesta calórica hospitalaria

a.mediana (rango) b. Método de Sobrevivencia * CAL/MB: porcentaje de calorías aportadas en relación al gasto metabólico basal estimado. 

TABLA 4
Evolución clínica según ayuno

1. mediana (rango) b. Método de Sobrevivencia

*Ayuno: ingesta calórica igual a 0 en 24 horas o más

Mediante regresión de Cox, se encontró que las variables edad y escore de severidad al ingreso son las que mejor explican los días de hospitalización, señalando que los niños menores o igual a 3 meses, tienen 1,6 veces mayor riesgo de prolongar la hospitalización y los lactantes con escore de Tal moderado-severo 1,8 veces más riesgo que los de escore leve.

Días recibiendo oxígeno
El estado nutricional al ingreso se relacionó con los días recibiendo oxígeno al utilizar el indicador P/T, pero no al evaluar por P/E y T/E. Los lactantes obesos requirieron oxígeno por más tiempo comparado con el resto de los pacientes (5 días vs.3 días, p<0.05) (Tabla 2). Se encontró diferencia significativa entre días de oxigenoterapia y la ingesta calórica durante la hospitalización, requirieron oxígeno por más tiempo los lactantes que recibieron un aporte energético de un 100% a 200% del Metabolismo basal estimado y más del 200% MB versus los que ingirieron menos del 100% MB (3 días, 3 días y 2 días, p<0.00l) (Tabla 3). Al comparar los pacientes sometidos a ayuno nuevamente se encontró que tuvieron una peor evolución que los lactantes sin ayuno, necesitando más días con oxigenoterapia (7 vs. 3 días, p<0.0 1) (Tabla 4). Las variables escore de Tal y días de ayuno resultaron variables asociadas (X2 0.001). Los pacientes con un escore de Tal severo y moderado, mostraron mayor número de días recibiendo oxígeno que los de escore leve (5 días vs. 3 días, p<0.00l). Los pacientes con un escore de Tal moderado-severo tuvieron una ingesta energética mayor durante el tiempo de hospitalización que los de escore leve (173% del MB vs. 158%, p<0.05).

En el análisis univariado se observa que los días de oxigenoterapia difieren significativamente según severidad de la patología, el estado nutricional al ingreso, ingesta hospitalaria y regímenes de ayuno. En el análisis multivariado, la variable que mejor explica los días de oxigenoterapia fue el escore de severidad al ingreso, señalando que los pacientes con un escore de Tal moderado y severo tienen 1.8 veces mayor riesgo de permanecer con oxígenoterapia que los de escore leve.

Pacientes ingresados a UCI
De los 8 pacientes trasladados a UCI, la mediana de días de permanencia en UCI fue de 7 días (rango 1-15 días) y en ventilación mecánica 7 días (rango 5-12 días). No se encontró diferencia significativa entre el grupo que ingresó a UCI y el que no requirió traslado con ninguno de los parámetros evaluados. De los pacientes ingresados a UCI, 2 eran obesos, 1 con sobrepeso y 5 eutróficos. Debido a la baja frecuencia de pacientes trasladados a UCI, esta variable no se incluyó en el análisis estadístico de sobrevivencia.

Pacientes con complicaciones
Las complicaciones presentadas fueron BRN intrahospitalaria (1 %), atelectasia (4%), insuficiencia respiratoria progresiva y apnea (5%), conjuntivitis purulenta, OMA, SDA (15%), e infección agregada por virus Parainfluenza (1%). Ningún paciente falleció durante el transcurso del estudio. No se encontró diferencia significativa entre los pacientes que se complicaron versus los que no tuvieron ninguna complicación en relación a las variables evaluadas. De los 34 pacientes con complicaciones, 5 eran obesos, 3 con sobrepeso y uno con riesgo de desnutrición.


DISCUSION
El compromiso del estado nutricional, tanto el déficit como el exceso, afecta negativamente la evolución clínica de los pacientes hospitalizados determinando aumento en la frecuencia de complicaciones, mayor tiempo de estadía en el hospital y riesgo de morir (21,22).

La evaluación nutricional de los pacientes al ingreso es clave para definir el riesgo de complicaciones relacionado con el estado nutricional (23,24). En nuestro estudio encontramos una baja prevalencia de desnutrición y alta de obesidad, similar a la reportada para la población de lactantes chilenos (0,2% y 8,2% respectivamente) (6) y muy distinta de la señalada como prevalencia de mal nutrición en estudios nacionales e internacionales en pacientes pediátricos hospitalizados por enfermedades respiratorias u otra causa (40% a 70%) el (25,26). Estos resultados se explican debido a que se eliminaron del estudio los pacientes con patologías crónicas asociadas por lo tanto era esperable que la prevalencia de desnutrición se fuera similar a la de la población de lactantes sanos. Por otro le lado los estudios nacionales que analizan el estado nutricional en pacientes hospitalizados (8,27), corresponden a trabajos de hace más de una década, período en el que han ocurrido cambios importantes en el perfil nutricional del país.

Cabe destacar que los lactantes obesos evolucionaron peor que aquellos con sobrepeso, eutroficos o en riesgo de desnutrición, requiriendo oxígeno por más tiempo y observando una tendencia a prolongar su hospitalización. Se ha descrito, especialmente en adultos, que la obesidad es un factor de riesgo de morbilidad respiratoria. A medida que un individuo se vuelve obeso, requiere un mayor trabajo muscular para su ventilación, pudiendo llegar a retener CO2, lo que puede determinar letargia, somnolencia y apnea durante el sueño. En casos severos, estos pacientes pueden desarrollar hipertensión pulmonar y falla cardíaca congestiva (9). Estudios de corto y largo plazo en pacientes obesos han demostrado que la pérdida de peso mejora y en algunos casos normaliza la fusión ventilatoria alterada (28,29). Escasa información hay al respecto en pacientes pediátricos, lo que enfatiza la necesidad de efectuar más estudios de función respiratoria y obesidad en este grupo etáreo.

En relación a la ingesta de nutrientes previa y durante la hospitalización está demostrado que, tanto una ingesta insuficiente ente como excesiva de acuerdo con los requerimitos energéticos, puede llevar a una peor evolución del paciente (3,21). Los datos de ingesta previa obtenidos en nuestros pacientes, no se asociaron con el estado nutricional al ingreso, ni con la evolución durante la hospitalización. Se ha planteado que el recordatorio de 24 horas puede llevar a estimación de la dieta con un 20% de error, resultando poco representativo para evaluar la ingesta en la práctica clínica (30,31).

Contrario a lo descrito en un estudio chileno (32) que mostró que "la dieta hospitalaria es deficiente en cantidad, densidad y distribución calórica", en este trabajo encontramos que la dieta hospitalaria promedio cubrió e1 92% de RDA, casi el doble de sus necesidades basales estimadas.

Encontramos que pacientes alimentados con aportes mayores al 100% del metabolismo basal estimado a partir unas ecuaciones, requirieron oxigenoterapia por más tiempo. Diversos estudios han demostrado que los pacientes con afecciones pulmonares agudas, necesitan especialmente de una estimación de los requerimientos calóricos exactos y terapia nutricional adecuada (3,5), ya que un aporte excesivo de calorías o sustratos, pueden producir mayor daño que beneficios (33-35). Por otro lado, un estudio chileno demostró que la nutrición enteral temprana, puede favorecer la recuperación clínica -estadía hospitalaria más corta y recuperación más rápida de los índices de insuficiencia respiratoria- de lactantes con IRA, alimentados por sonda nasogástrica con ingetas energéticas de 67,9 a 113,6 kcal/kg/día durante los primeros días de hospitalización (36).

Los pacientes con un score de Tal al ingreso moderado severo mostraron una peor evolución clínica que los de score, y fueron precisamente los pacientes con un score de Tal moderado-severo los que recibieron mayores aportes energéticos (73% sobre sus necesidades basales comparados con un 58% los de score leve). De este modo se hace difícil separar el impacto de la severidad de la patología de base y la ingesta energética durante la hospitalización. Además, en términos de ingesta promedio de calorías nuestros pacientes presentaron una ingesta adecuada, hubo un 12% de niños que tuvieron entre 24 a 72 horas de ayuno. Esto mostró relación con días de hospitalización y de oxigenoterapia, pero nuevamente fue una variable fuertemente relacionada con la gravedad de la patología al ingreso, por lo que su efecto se debe a este último factor más que al ayuno en sí mismo.

Los menores de 3 meses presentaron hospitalizaciones más prolongadas, entre otras posibles explicaciones, poseen una menor reserva de nutrientes, mayor tasa metabólica basal, menores reservas calóricas y mayor velocidad de crecimiento (37), lo que hace que este grupo sea el más vulnerable a tener una evolución complicada. Factores de riesgo conocidos de presentar una evolución más complicada fueron los que mejor explicaron la estadía hospitalaria, señalando que niños menores o igual a 3 meses tienen 1,6 veces mayor riesgo de prolongar la hospitalización y lactantes con score de Tal moderado-severo 1,8 veces más riesgo que los de score leve al ingreso.  

En resumen los hallazgos más importantes de nuestro estudio nos permiten concluir que en lactantes chilenos con Infección respiratoria aguda (IRA) por virus respiratorio sincicial (VRS), sin patología crónica asociada, la prevalencia de desnutrición es baja, siendo alta la de sobrepeso y obesidad, mostrando estos últimos una peor evolución. El indicador Peso/talla al ingreso, en pacientes con patología respiratoria aguda, fue el único parámetro de la evaluación nutricional capaz de discriminar riesgo de complicaciones. En la evolución clínica de la patología respiratoria aguda, es difícil aislar el efecto del estado nutricional de la influencia de la severidad de la patología. Además del estado nutricional, existen otros factores propios del huésped, como la edad, que afectan la evolución clínica de patología respiratoria aguda. Mayores estudios de función respiratoria en pacientes obesos se hacen indispensables.

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