DISCUSION
El embarazo en la adolescencia constituye un problema de salud pública a nivel mundial. En Venezuela, según cifras de la OCEI (3) aproximadamente el 23% de los nacimientos provienen de madres adolescentes; y en el estado Carabobo, corresponde a 21,3% de la población total del estado (4). En este estudio, solo un 18% de las embarazadas eran menores de 15 años de edad, lo que representa una situación un tanto favorecedora desde el punto de vista de Salud Pública, ya que son éstas quienes enfrentan mayores complicaciones tales como anemia, parto prematuro, bajo peso al nacer, malformaciones congénitas; así como también la posibilidad de muerte debido a complicaciones del embarazo (4). Este hallazgo difiere de otros reportados en Venezuela, en el cual encontraron que entre 28,0% y 29,1% de las adolescentes embarazadas evaluadas eran menores de 16 años de edad (19,20).

A pesar de que la edad ginecológica promedio fue superior a los 4 años, es importante resaltar que el 30,8% se ubicó por debajo de ese punto de corte; indicando riesgo obstétrico, ya que la gestante no ha completado su desarrollo morfológico, poniendo en peligro su salud y la de su hijo (21). Adicionalmente a esto, el 94,3% de las embarazadas estudiadas pertenecían a los estratos sociales más desfavorecidos de la población; lo cual muestra que el embarazo en la adolescencia es un fenómeno íntimamente ligado a la pobreza. De manera que, si se toman en cuenta las condiciones económicas desfavorables en las que generalmente habitan estas adolescentes, la escasa instrucción, las malas condiciones de salubridad y la pobre alimentación, se comprueba que el embarazo en la adolescencia mas que un problema médico constituye un problema social.

El folato sérico de las adolescentes embarazadas estuvo dentro del rango normal, similar a lo reportado por otros autores, quienes han referido cifras en el orden de 10,1 y 11,0 ng/ml (22-24), mientras que la prevalencia de "balance negativo" (1,7%) fue inferior a la reportada por Bailey y colaboradores (15,0%) en embarazadas adolescentes (2). La prevalencia de gestantes con niveles marginales de folato sérico (19,0%) fue inferior a la reportada por otros autores (48% y 59,7%) (2,25).

Los valores promedios de folato eritrocitario se ubicaron en el rango aceptable, siendo superiores a los reportados por otros autores quienes obtuvieron valores promedios entre 226-287 ng/ml (2,23,24). Tanto la prevalencia de deficiencia, como de niveles marginales fueron inferiores a otros estudios que reportaron desde un 8,6% hasta un 22,0% (23,24,26) y de 11% y 12,6% respectivamente (2,24). Esto pudiera explicarse si se considera que en algunos de los trabajos referidos existía una proporción de embarazadas que utilizaba anticonceptivos orales previo al embarazo, y algunas de ellas con edad gestacional superior a las 14 semanas, en el que los niveles séricos y eritrocitarios de folato declinan a causa de una mayor utilización (16).

El hallazgo de un 19,0% con niveles marginales de folato sérico las ubica en situación de riesgo desde el punto de vista nutricional; ya que durante la gestación el estado marginal de folato puede alterar el crecimiento y replicación celular en el feto y/o placenta, incrementando el riesgo de abortos espontáneos, partos pretérminos o retardo del crecimiento intrauterino (5,14). Adicionalmente, se debe considerar que los niveles séricos de folato disminuyen rápidamente a causa de una inadecuación dietaria por corto tiempo, no indicando esto una depleción de las reservas corporales de esta vitamina (16,17); de manera que este hallazgo pudiera sugerir un deterioro en el consumo de folato por parte de las embarazadas evaluadas, lo cual coincide con la historia dietaria de las participantes.

De igual modo, la deficiencia de folato en los primeros 28 días de gestación puede contribuir a la alteración en el cierre de la placa neural del embrión (27); trayendo como consecuencia la aparición de defectos del tubo neural (2,5,14,16). El hecho de tratarse de gestantes adolescentes impone un riesgo adicional, ya que se tendría a dos individuos creciendo (2).

En este estudio, el nivel promedio para vitamina B₁₂ sérica estuvo dentro de lo normal; siendo los valores superiores a otros estudios que reportan cifras entre 245 y 291 pg/ml (23,24). Sin embargo existió un 8,3% de las embarazadas deficientes en vitamina B₁₂, prevalencia inferior a la reportada por Black y colaboradores (15%), quienes realizaron el estudio en una comunidad mexicana, donde existía una alta prevalencia de parasitosis intestinales y de gastritis, causantes de malabsorción intestinal (22). En el presente trabajo no se evaluó la presencia de parasitosis intestinal, la cual es causante de deficiencia de vitamina B₁₂ (28). Adicionalmente la presencia de un 13,2% con niveles marginales es relevante teniendo en cuenta que durante las primeras semanas de embarazo se pueden presentar trastornos gastrointestinales tipo acidez, nauseas y vómitos que producen gastritis, causando malabsorción de la vitamina B₁₂ y consecuentemente la disminución de los niveles circulantes.

Es importante resaltar que la prevalencia de deficiencia de vitamina B₁₂ fue superior que la de folato, pudiendo ser debido a que las demandas de vitamina B₁₂ en las primeras 27 semanas de gestación son elevadas; en primer lugar a causa del aumento de la eritropoyesis materna y embrio-fetal y en segundo lugar para favorecer la absorción y utilización del folato, en el último trimestre del embarazo (29). A pesar de que la prevalencia de deficiencia de vitamina B₁₂ fue baja, su determinación se justifica, ya que ésta es requerida metabolicamente para generar la forma activa del folato y la deficiencia de ambas no es distinguible clínicamente. (16,17)

Los niveles promedio de ferritina observados, indican depósitos de hierro adecuado. Sin embargo, un 19,0% de las adolescentes embarazadas tenían agotados los depósitos de hierro. Esta prevalencia de deficiencia de hierro fue menor comparada con la prevalencia observada por Hertrampf y colaboradores en embarazadas adolescentes chilenas al inicio de la gestación y por Fujimori y colaboradores en embarazadas adolescentes brasileras, quienes encontraron un 21% y 25% de deficiencia de hierro respectivamente (30,31); lo cual pudiera explicarse en virtud de que las embarazadas de este estudio tenían menos de catorce semanas de gestación y en los estudios mencionados algunas de ellas tenían una edad gestacional superior, en cuya etapa declinan significativamente los niveles circulantes de ferritina sérica, a causa de la expansión del volumen plasmático materno y a la mayor utilización de hierro para la eritropoyesis (7,32).

No obstante, hay que considerar que las necesidades de hierro durante el primer trimestre del embarazo son menores si se comparan con las del segundo y tercer trimestre. Esto se debe a la suspensión de la menstruación por el embarazo, el cual representa un ahorro de 0,56 mg/día de hierro, que puede elevar las reservas de este mineral (32). También, existen evidencias que la actividad eritropoyética se reduce durante las primeras semanas de gestación, con una ligera reducción en la masa celular roja, del número de reticulocitos y un aumento en la concentración de ferritina sérica. El aumento en los requerimientos se inicia para el segundo trimestre del embarazo y permanecen elevados a lo largo de éste, observándose mayores cambios hematológicos y una disminución de la ferritina circulante (32).

En este estudio, la prevalencia de anemia se ubicó en un 13,1%, el cual es considerado un problema leve desde el punto de vista de salud pública, según criterios de la OMS/UNICEF/UNU (33). La anemia corresponde a la última etapa en el desarrollo de deficiencia de los nutrientes esenciales para la hematopoyesis como lo son el hierro, el ácido fólico y la vitamina B₁₂. Dado que el grupo de adolescentes estaban en las primeras semanas de embarazo, no había transcurrido el tiempo necesario para que se depletaran totalmente las reservas de estos nutrientes y como en el primer trimestre de la gestación el efecto dilucional a causa de la expansión del volumen plasmático es mínimo, se podría así explicar la baja prevalencia de anemia (7).

Al considerar la etiología de la anemia se encontró que la mayor proporción fue debida a deficiencia de hierro (56,2%). Esto se evidenció al clasificar las anemias según índices hematimétricos, encontrándose 37,5% de tipo microcítica y 56,3% hipocrómica, ambas características de la anemia ferropénica.

En esta investigación, la mayor proporción correspondió a anemia de origen nutricional, siendo la deficiencia de hierro el principal factor etiológico. Sin embargo, se pudo observar que del total de embarazadas anémicas, un 25% eran anémicas por otras causas. Entre ellas pudieran considerarse la deficiencia de vitamina A y/o procesos inflamatorios latentes los cuales se han reportado en otros estudios (34). En adición a la deficiencia de hierro, folato y vitamina B₁₂, la deficiencia de vitamina A es otra causa de anemia nutricional. Van Den en 2000 realizó un estudio con el objeto de determinar la etiología de la anemia en un grupo de embarazadas africanas, encontrando un 15% de deficiencia de vitamina A; siendo ésta la segunda causa de anemia después del hierro (34). Por lo tanto se debe evaluar el estado nutricional de esta vitamina, debido al importante papel que ejerce sobre el metabolismo del hierro, así como también en el mejoramiento de su absorción, previniendo el efecto inhibidor de los fitatos dietarios sobre la absorción de hierro (35).

Las enfermedades inflamatorias crónicas se encontraban entre los criterios de exclusión, sin embargo el instrumento usado para detectar su existencia fue sólo la evaluación clínica y no la determinación de alguna de las proteínas de fase aguda; cuya elevación son indicadores de inflamación (34). La existencia de un 25% de embarazadas con anemia de etiología desconocida, sugiere la necesidad de incorporar en la evaluación, la determinación bioquímica de vitamina A, así como también de un marcador bioquímico de inflamación.

En la muestra evaluada, tanto el consumo como la adecuación dietaria de folato fueron bastante criticas si se comparan con los requerimientos de este nutriente durante el embarazo (400 m g/día) (12). Las cifras fueron inferiores a las reportadas por otros autores quienes encontraron consumos entre 252 y 332 m g/día (23,36,37). A pesar de que el consumo de folato fue bajo, los niveles séricos y eritrocitarios, estuvieron dentro del rango normal. Esto se debe en gran parte a que el consumo dietario de folato es difícil de estimar, ya que las bases de datos de nutrientes carecen de información precisa y completa respecto a esta vitamina, subestimando el contenido de folato de los alimentos, lo cual sugiere que el consumo de folato pudiera ser mejor estimado empleando un método adicional como es la frecuencia de consumo de alimentos ricos en folato, ya que indicaría el patrón usual de consumo del nutriente (16).

El consumo de vitamina B₁₂ fue adecuado para prevenir su deficiencia. Esto coincide con los datos de otros autores, quienes reportan consumos por encima de las recomendaciones para vitamina B₁₂ (22,36). La posible explicación respecto a la prevalencia de deficiencia observada (9,1%), pudiera ser debida, en primer lugar al alto contenido de fibras y polifenoles presentes en la dieta venezolana, las cuales interfieren con la absorción de nutrientes (22,28). En segundo lugar, a la presencia de trastornos intestinales causantes de malabsorción de la vitamina, aspecto éste que no fue evaluado en este estudio (22).

El consumo de hierro estuvo ajustado en cantidad a las recomendaciones internacionales y fue mayor que las recomendaciones para la población venezolana (12,13). A pesar de ello se observó un 19,5% de deficiencia. Esto se debe a que en este estudio el mayor aporte de hierro dietario lo representó la forma no hemínica (80,4%), la cual tiene baja biodisponibilidad y como consecuencia aumenta el riesgo de deficiencia. Esto también se observó en otros estudios donde el consumo y adecuación dietaria reflejaron resultados satisfactorios, pero a expensas de un hierro de baja biodisponibilidad (21,22). Aparte de la forma química del hierro en los alimentos, se debe tener en cuenta que en la mayoría de los países en vías de desarrollo, la dieta tiene un alto contenido de inhibidores de la absorción de hierro tales como: los fitatos, los taninos, el calcio, la fibra y es más baja en aquellos elementos que elevan la absorción de ese mineral como el ácido ascórbico y péptidos de la carne (22,35,38). Se debe considerar que en este estudio hubo un elevado consumo de café (71,3%), del cual es ampliamente reconocido su potente efecto inhibidor de la absorción del hierro no hemínico, debido a su alto contenido de tanatos (35).

Se concluye que las prevalencias de deficiencia de hierro fue superior a la de vitamina B₁₂ y folato. La prevalencia de anemia fue inferior a la mayoría de los estudios revisados, siendo la deficiencia de hierro la principal causa de ésta. El consumo de folato estuvo por debajo de las recomendaciones para la mujer embarazada y pesar de ello, los niveles séricos y eritrocitarios estaban dentro de los límites normales.

El consumo de hierro y vitamina B₁₂ estuvo ajustado a las recomendaciones; sin embargo, las embarazadas estudiadas presentan un alto riesgo nutricional respecto al hierro, ya que a pesar de que su consumo excedió las recomendaciones, solo una pequeña proporción fue altamente biodisponible.

Se recomienda la valoración nutricional mediante indicadores hematológicos y bioquímicos, desde el inicio del embarazo con la finalidad de detectar y/o prevenir deficiencias subclínicas de los nutrientes esenciales para la hematopoyesis, los cuales son fundamentales para la salud del binomio madre-hijo; especialmente en las adolescentes, pues el embarazo ocasiona un riesgo adicional, ya que el crecimiento materno impone necesidades que se suman a las propias del embarazo.

Financiado por: CDCH-UC. Universidad de Carabobo, Nº 98-009

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