Venezuela ha visto incrementar el número de adolescentes embarazadas a más temprana edad, lo que aumenta su riesgo obstétrico. Para 1994, según la Oficina Central de Estadística e Informática, (OCEI) (4), el 19,6% de los nacimientos vivos provenían de madres menores de 19 años, cifra que para el estado Carabobo fue de 19,1%. Para los años 1998 y 1999, el 11% y 12% de las embarazadas que fueron atendidas por parto normal en la Maternidad del Sur "Dr. Armando Arcay", de la ciudad de Valencia, correspondió a menores de 18 años.

Datos obtenidos en la Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique Tejera" de Valencia, muestran que para el mismo año el 23% de los nacimientos correspondió a adolescentes menores de 19 años y de ellas el 13% tenían edades comprendidas en los 12 y 15 años.

Aquellas adolescentes que se embarazan antes de alcanzar la madurez fisiológica, es decir, en los cuatro años siguientes a la menarquia, están en situación de alto riesgo nutricional, ya que deben satisfacer las necesidades de energía y nutrientes de su crecimiento y además, cubrir las demandas propias del embarazo. Adicionalmente una edad ginecológica menor de dos años las ubica en muy alto riesgo para problemas asociados con el embarazo (5). Estudios indican que entre las adolescentes embarazadas puede haber competencia con el feto por los nutrientes, y muestran que es más frecuente encontrar productos de embarazo con bajo peso, alta mortalidad y morbilidad entre adolescentes que en mujeres adultas (6).

La edad, la estatura, el peso pregestacional, la baja ganancia de peso, la anemia, la paridad y el aporte inadecuado de energía y nutrientes, colocan a las adolescentes embarazadas doblemente en riesgo nutricional, ya que no solo está presente el continuo crecimiento materno, sino también el crecimiento del feto (7).

La evidencia sugiere que el estado nutricional materno es un factor modificable que puede afectar seriamente tanto la salud de la madre como la del feto, más aún conociendo que los requerimientos maternos están aumentados por el crecimiento y desarrollo (5).

Es común observar entre adolescentes patrones de comidas irregulares y deficientes en vitaminas y minerales y aún cuando se ha encontrado que las adolescentes consumen dietas que pudieran ser adecuadas en energía, son bajas en cinc, hierro y otros nutrientes (8).

Con base en lo antes mencionado y considerando la poca disponibilidad de referencias a nivel nacional tanto de la situación de embarazo en las adolescentes como sobre el riesgo nutricional, se decidió evaluar el perfil de riesgo de las adolescentes embarazadas durante el primer trimestre de embarazo.

METODOLOGIA
Sujetos
El estudio fue conducido en la Maternidad del Sur "Dr. Armando Arcay", institución de servicio público, ubicada en la zona Sur de la ciudad de Valencia, dependiente de la Fundación Instituto Carabobeño para la Salud (INSALUD) y cuya característica principal es el alojamiento conjunto (madre-hijo). Como parte de un estudio prospectivo longitudinal que se inició en 1997, se realizó un corte transversal en el primer trimestre de embarazo. Los datos se presentan para 215 embarazadas que cumplieron con los criterios de inclusión: embarazo simple, primer trimestre de embarazo y no presentar cuadro clínico asociado. Todas las embarazadas recibieron educación nutricional como parte de los cuidados prenatales en la maternidad y de acuerdo al protocolo del trabajo.

Evaluación nutricional
Sociodemográficos: A cada embarazada le fue evaluado tanto el estrato social según el método Graffar modificado por Méndez Castellano (9) como las características personales: estado civil, nivel educativo alcanzado, ocupación actual, paridad, hábitos de alcohol, suplementación, drogas, cigarrillo y café.

Clínico-antropométrica: edad actual (EA), edad gestacional (EG) calculada en semanas según la fecha del último período menstrual reportado por la embarazada; edad de menarquia (EM) y edad ginecológica (EGin) calculada como el tiempo de intervalo entre la edad de menarquia y la fecha de la concepción (5).

Las variables antropométricas de dimensión corporal evaluadas fueron: peso pregestacional (PP), peso actual (PA), talla actual (TA), circunferencia de brazo izquierdo (CBI) y pliegue tricipital (PT). En composición corporal fueron: área muscular (AM), área grasa (AG) y el índice de masa corporal pregestacional (IMCP).

Las mediciones fueron realizadas por dos investigadores debidamente entrenados y estandarizados, utilizando las técnicas recomendadas (10). Cada una de las jóvenes fue pesada y medida sin zapatos y con el mínimo de ropa. Para el peso se utilizó una balanza con escala graduada, marca DETECTO, registrandose éste al 0,1Kg más cercano. La talla se midió con una cinta métrica no extensible (plástico) fijada a una pared, señalando el tope con una escuadra en ángulo recto, con la persona con los hombros en posición relajada y los brazos colgantes. Los valores de peso y talla se expresaron en kilogramos y centímetros respectivamente. La circunferencia de brazo se tomó con una cinta métrica flexible, marcando un punto medio entre el borde inferior del acrómion y la apófisis del olécranon. El pliegue tricipital se midió a nivel del punto medio, en la cara posterior del brazo, mediante el uso de un calibrador Lange y durante tres oportunidades, obteniéndose un valor promedio (10).

El área grasa y el área muscular se estimaron de acuerdo a las referencias y fórmulas de Frisancho (11) y el índice de masa corporal pregestacional fue calculado según la fórmula: peso pregestacional/talla², considerándose como punto de corte: Bajo < 19,8 kg/m², Normal de 19,8 a 26,9 kg/m² y Exceso ( 27,0 kg/m² (12). El peso pregestacional fue obtenido por recordatorio en el 90% de las embarazadas y correspondió al peso que la adolescente había tenido antes del embarazo. Para el 10% restante se consideró el peso de la primera visita en el primer trimestre, como lo refirió Neuman que si la madre desconoce el peso pregestacional, el peso tomado en las primeras 12 semanas pudiese ser tomado como de inicio (13).

Laboratorio
Se extrajeron 3 ml de sangre venosa, después de un ayuno de 12 horas, los cuales se recolectaron en tubos nuevos libres de elementos traza para la determinación de hemoglobina, utilizando un contador semi-automatizado (Symex) con anticoagulante EDTA y la ferritina por el método de enzimo inmunoensayo (14). Se consideró anemia en el primer trimestre de embarazo, cuando las embarazadas adolescentes presentaron hemoglobina menor a 11 mg/dl (15); deficiencia de hierro cuando la ferritina era menor a 12 m g/l y anemia por deficiencia de hierro (Hemoglobina menor a 11 mg/dl y ferritina menor a 12m g/l) (16).

Dietética
El aporte dietético fue evaluado utilizando el método de recordatorio de 24 horas durante dos días no consecutivos. Para el análisis de energía, macro y micronutrientes se utilizó un programa computarizado donde además de los nutrientes contenidos en la Tabla de Composición de Alimentos de Venezuela (17), se han incorporado los valores para otros elementos de la tabla de composición de alimentos de México (18). Los valores individuales de energía y nutrientes fueron revisados basándose en recomendaciones nacionales (19) e internacionales (20), aún cuando las comparaciones se realizaron contra las nacionales. Se uso para energía, la ecuación para el grupo de adolescentes (femenino) de 10 a 18 años, que determina el gasto energético en reposo (GER), definiendo para este grupo la actividad "ligera" con un factor de actividad de 1,5. Como punto de corte de riesgo de deficiencia para vitaminas y minerales se usó el criterio de 2/3 de la recomendación dietética (21) aplicado sobre las recomendaciones nacionales. Cabe destacar que para establecer la adecuación de energía y nutrientes se partió de la recomendación básica para el grupo etario, sin modificación por embarazo ya que estaban en el primer trimestre.

Perfíl de riesgo
A los fines del estudio, se considera riesgo la presencia de al menos una de las siguientes variables: Edad ginecológica < 4 años (8), talla < del percentil 10 de Frisancho para el grupo de 13 a 18 años (11), IMCP <19,8 kg/m² (12, 22), Hb < 11 g/dL y ferritina < 12 m g/L (15,16, 23). Con el fin de comparar los resultados, los datos se presentan clasificando las adolescentes en dos grupos de edad: Grupo 1 (13 a 15 años) y Grupo 2 (16 a 18 años).

Pruebas estadísticas
Las estadísticas descriptivas fueron generadas usando un programa SPSS (versión 8.0 para Windows), valores que se expresan como media y desviación estándar según grupos. Se utilizó la prueba de t de Student para muestras independientes, análisis de varianza y distribución percentilar. La normalidad de las variables energía y nutrientes fue revisada con la prueba de Kormogorov- Smirnov y se usó la prueba de Mann- Whitney para datos no paramétricos(24). En todos los casos el nivel de significancia estadística se fijó con una p <0,05.

RESULTADOS
La selección de las adolescentes se realizó en el primer trimestre de embarazo, con una edad gestacional promedio de 12,1± 2,7 semanas. La edad promedio de las adolescentes según grupos fue de 14,5± 0,6 años en el grupo 1, en una proporción de un 21,9% (n= 47), mientras que en el grupo 2 fue de 16,3± 1,2 años, 78,1% (n=168). La Tabla 1 muestra los datos sociodemográficos según edad, donde resalta un elevado porcentaje de adolescentes que se ubican en pobreza (96,3%), con un 83,3% de adolescentes solteras, de las cuales el 83,3% (c ²= 0,009) solo alcanzaron la educación básica y que al salir embarazadas abandonaron la escuela y se desempeñan actualmente en oficios del hogar (84,1%). Según la paridad, 84,7% son primiparas y el 15,3% son multíparas, lo que las ubica en mayor riesgo nutricional, dados los embarazos previos. El 36,3% (c ²= 0,017) refirió estar usando suplementos. El 22,8% de las adolescentes reportó consumir alcohol y el 69,2% café. No refieren consumo de drogas.

TABLA 1
Características sociodemográficas de las adolescentes
embarazadas. Valencia, Venezuela

En la Tabla 2 se presenta la distribución percentilar (p25, p50 y p75) y los valores promedios de los parámetros antropométricos y bioquímicos, observándose que con relación a los antropométricos, en ambos grupos de edad, los valores medios se ubican dentro de los rangos del percentil 50 tanto de la referencia nacional como internacional (25,11). Las variables antropométricas no mostraron diferencias significativas según la edad, aún cuando el grupo de 16 a 18 años presenta valores para IMCP, circunferencia de brazo, pliegue tricipital y área grasa levemente inferiores al grupo de 13 a 15 años.

TABLA 2
Características maternas sen parámetros antropométricos y bioquímicos^a
embarazadas adolescentes. Valencia, Venezuela

En cuanto a las variables bioquímicas, el percentil 50 del grupo tanto para la hemoglobina como para la ferritina fue similar en ambos grupos de edad, con ligera tendencia a la baja para la ferritina.

La Tabla 3 muestra la distribución percentilar (p25, p50 y p75) y los valores promedios para energía, macro y micro nutrientes, grupos de edad. Del mismo se destaca que los valores promedios para los diferentes elementos en ambos grupos se ubican cercanos al percentil 50 del grupo; sin embargo las adolescentes entre 13 y15 años registraron aportes, de energía, macro y micronutrientes, pero no significativos, inferiores a los reflejados por el grupo de 16 a18 años, con excepción del calcio y el cinc.

TABLA 3
Aporte de energía macro y micronutrientes de la dieta
embarazadas adolescentes. Valencia, Venezuela

Al evaluar el perfil de riesgo presente en este grupo (Gráfico 1) se observa que el 35,3 % de las adolescentes tenía una edad ginecológica promedio menor de 4 años, siendo las del grupo 1 (44,7%) las más vulnerables de riesgo. El 23,3 % de las jóvenes tuvo una talla promedio inferior al percentil 10 de la referencia (11). El 36,3% inició su embarazo con un IMCP < 19,8 kg/m². El 26,5% mostró un CB < del percentil 10. El 13,7% de las embarazadas presentaba anemia y el 18,4% tuvieron valores de ferritina < 12 m g/L. El 87,3% mostró un aporte de energía por debajo de la recomendación promedio para el grupo durante el primer trimestre de embarazo y la vitamina A y C, el calcio y el cinc se encontraron en riesgo de deficiencia (< 2/3 de recomendación) en el 36,3%, 25,9%, 88,7% y 73,5% de las jóvenes estudiadas, respectivamente. No se encontró correlación entre las variables antropometricas, bioquímicas y dietéticas. Como se observa, el perfil de riesgo nutricional fue más frecuente en las adolescentes entre 16 y 18 años.

GRAFICO 1
Factores de riesgo presentes en embarazadas adolescentes


(Edad ginecológica c ² =36,01 p<0,000)
** Inferior al requerimiento energético promedio calculado para este grupo.
*** < 2/3 de la Recomendación para Vit. A, Vit C, calcio y cinc.

DISCUSION
El embarazo en la adolescencia implica una situación compleja desde el punto de vista psícosocial, biológico y nutricional, lo que habitualmente se traduce en mayores riesgos maternos y perinatales. En Venezuela se ha observado un incremento del número de adolescentes embarazadas a más temprana edad, lo que aumenta su riesgo obstétrico. Según la Oficina Central de Estadística e Informática (OCEI) (4), el 19,6% de los recién nacidos vivos provienen de madres menores de 19 años. Dada la poca información que a nivel nacional existe fundamentalmente en relación con las características biológicas y nutricionales de este grupo etário, es que se planteó la necesidad de evaluar el perfil de riesgo de las adolescentes en etapas tempranas del embarazo y así prevenir la ocurrencia de efectos adversos tanto para la madre como para el producto. Al examinar las características sociodemográficas del grupo estudiado encontramos una mayoría de jóvenes de bajo nivel socioeconómico y en pobreza (96,3%), donde un alto porcentaje estaban solteras (83,3%) y con bajo nivel de escolaridad (84,9%) solo habían alcanzado hacer 9 años de escolaridad, lo cual es bajo para la edad. El 84,1% no tenía ocupación definida ya que manifestaron haber abandonado los estudios al conocer que estaban embarazadas. Como ha sido mostrado en diferentes estudios, cada uno de estos aspectos tiene sus efectos importantes sobre la madre y en especial si es adolescente, aumentando los riesgos durante el embarazo; así como sobre el peso del producto y sus posibilidades de desarrollo futuro (26-28).

En este estudio, aún cuando los valores promedios de edad de menarquia y edad ginecológica mostraron diferencias significativas respecto a los grupos de edad, la edad de menarquia fue ligeramente mas baja que la edad promedio nacional (12,6 años) (29) y a las de adolescentes de EEUU y Japón de 12,1 a 13,0 años (8, 30). El valor promedio para la edad ginecológica fue también menor (4,0± 1,5 años) a los reportados por otros autores (7, 31). Un 35,3% de las adolescentes estudiadas tenían menos de cuatro años de edad ginecológica, hallazgo similar a otros estudios que sugieren que las adolescentes embarazadas en estas circunstancias están en alto riesgo nutricional, ya que son más susceptibles de presentar complicaciones obstétricas y nacimientos de bajo peso, entre otros porque no han alcanzado su madurez fisiológica y tienen que satisfacer las necesidades para su crecimiento y las demandas de energía y nutrientes por el embarazo (8, 32).

Las madres adolescentes son más pequeñas y de menos peso a la concepción que las madres adultas y la estatura baja en estas madres pudiera ser un reflejo de maduración temprana, de la continuación del crecimiento puberal actual o de desnutrición pasada. Así mismo existen evidencias de diferentes fuentes que indican que las madres de talla baja probablemente presentan mayor riesgo de tener recién nacidos de menor estatura y de bajo peso independientemente de la edad materna (33).

Datos del Centro de Investigaciones en Nutrición (1998) reportaron que madres adultas caracterizadas como talla baja, tuvieron productos significativamente con menor peso, que las de talla normal (34). En nuestro estudio el valor promedio de la talla (156,9± 5,6 cms) corresponde al de la adolescente venezolana no embarazada (29), pero es menor al del percentil 25 de talla para la edad según la referencia del Centro de Estadísticas de Salud de los EEUU (National Center for Health Statistics (NCHS) como lo refiere Frisancho (11). De igual manera, el 23,3% de las adolescentes presentaron una estatura menor al percentil 10 de la referencia (11), punto de corte considerado de alto riesgo de complicaciones durante el embarazo (35). Esta prevalencia fue menor a la observada por Arcos (36) y superior a la mostrada en adolescentes de Sao Paulo, Brasil (37).

El peso pregestacional es una variable que esta directamente relacionada con la nutrición materna y con la incidencia de bajo peso al nacer (37), de ahí que el peso pregestacional, la duración del embarazo y la estatura materna son significativos predictores de la ganancia de peso. En el presente trabajo se observa que el peso promedio (51,6 ± 7,3 kg) de las adolescentes fue superior al percentil 50 de la referencia nacional (29), e inferior a la referencia de Frisancho (11). El Indice de masa corporal pregestacional para nuestro estudio muestra un valor promedio menor al encontrado en adolescentes embarazadas de Chile, Brasil y Puerto Rico (36,38), pero sobre el percentil 50 de la referencia (11). No obstante, el estado nutricional pregestacional nos indica que un 36,3% de las adolescentes iniciaron su embarazo con peso bajo, proporción muy superior al encontrado por Arcos (36) y Borah (39); lo anterior nos estaría indicando que estas jóvenes pueden haber sido desnutridas en su niñez y han permanecido así hasta su edad reproductiva, tal como es referido por otros autores (27, 40).

En América Latina, del 10 al 30% de las mujeres en edad reproductiva y por encima del 40-70% de las mujeres embarazadas pueden tener deficiencia de hierro (41). En Venezuela una proporción significativa de la población sufre de anemia y deficiencia de hierro, especialmente los niños y las embarazadas (42).

Durante la adolescencia existe una elevada demanda de hierro por el crecimiento acelerado y las perdidas menstruales y si sumamos a esto la necesidad de hierro por el embarazo, aumentan aún más los requerimientos diarios, los cuales difícilmente pueden ser aportados por la dieta, incrementándose como consecuencia el riesgo de una deficiencia de hierro (37, 43, 44). En este grupo, el valor promedio para la hemoglobina se encontró dentro del rango normal, similar al obtenido en adolescentes venezolanas no embarazadas y en embarazadas adultas (29, 45). Sin embargo, se observó una prevalencia de anemia (Hb < 11 g/dL) en el 13,6% de las adolescentes, cifra ligeramente más baja que las reportadas por Rebolledo (3) y Fujimori (38), pero similar a los rangos obtenidos en otros países que oscilan entre 9 y 14% (13, 46,47).

La deficiencia de hierro valorada por la concentración de ferritina (< 12 m g/L) estuvo presente en el 18,4% de las adolescentes, cifra inferior a la reportada por Fujimori (38), pero superior a la reportada por otros investigadores (46, 48). No obstante la baja prevalencia de adolescentes anémicas y deficientes de hierro, evidencia que estando las adolescentes en sus primeras semanas de embarazo, no había transcurrido el tiempo necesario para que se depletaran las reservas de hierro y por otro lado la expansión del volumen plasmático es menor, si se compara con el segundo y tercer trimestre (15, 23, 44). Por otro lado, las variaciones en torno a las prevalencias en los diferentes trabajos puede tener su origen en el muestreo (no se clasifica por edad) y en muchos casos, no se indica la edad gestacional en que se realiza el exámen, lo que pudiera afectar la prevalencia de la anemia. En el presente trabajo el aporte de hierro dietético estuvo dentro de la recomendación, aún cuando este corresponde fundamentalmente a hierro no hem, de baja biodisponibilidad.

Aunque el embarazo en adolescentes impone un aumento del riesgo tanto para la madre como para el niño, no está claro si ello es debido a la juventud de la madre o a factores sociales externos entre los cuales estarían: inadecuada nutrición, bajo peso pregestacional y una pobre ganancia de peso durante el embarazo. Hay suficientes evidencias que muestran que las adolescentes embarazadas no difieren de sus contemporáneas no embarazadas en exhibir patrones dietéticos inadecuados (8), de ahí que, aquellas pertenecientes a grupos de bajo nivel socioeconómico, tienen substancialmente consumos más bajos en energía y nutrientes como vitamina A, calcio y cinc, que lo recomendado, especialmente durante el embarazo (22). En este estudio, el valor promedio de energía (1632± 403 kcal), fue similar al registrado por adolescentes mexicanas no embarazadas (49), sin embargo estuvo fuera del rango de 1800 a 2800 kcals, observado por otros investigadores (39, 50), de igual manera se ubica por debajo de la recomendación en el 87,3% del grupo estudiado, donde hay predominio de adolescentes del grupo de 16 a 18 años.

La proporción de calorías provenientes de proteínas, grasas y carbohidratos (13%, 25% y 61% respectivamente), muestran que la dieta promedio fue equilibrada en composición de macronutrientes.

En las adolescentes se han reportado dietas deficientes en cinc y en menor grado calcio, vitaminas A y C (8, 50), siendo similares tanto en embarazadas como en no embarazadas. En el presente estudio se observó un aporte por debajo de los 2/3 de la recomendación para vitaminas A y C, calcio y cinc, lo que coincide con resultados de otros autores (39, 51). Estos hallazgos sugieren que el bajo aporte de energía observado durante esta primera etapa del embarazo en este grupo, sumado a un aporte inadecuado de proteínas y micronutrientes pudiera relacionarse no solo con hábitos alimentarios inadecuados, sino tambien con la presencia de factores característicos en esta etapa del embarazo (náuseas y vómitos) y con un bajo nivel socioeconómico.

En este estudio se observaron características de riesgo nutricional y reproductivo en la totalidad de las adolescentes, por las deficientes condiciones socioeconómicas, la edad, el bajo peso materno y el bajo aporte de energía y nutrientes. La evidencia presentada permite concluir que un diagnóstico temprano de la situación nutricional, además de identificar el perfil de riesgo de la embarazada, permite definir la intervención temprana más apropiada, ya sea a través de educación nutricional, asesoría nutricional o mediante la suplementación oportuna, de tal manera que exista un monitoreo de la evolución de la gestación, a fin de asegurar un embarazo saludable y un recién nacido preparado para la supervivencia en las mejores condiciones.

AGRADECIMIENTO
Los autores agradecemos la colaboración prestada en la realización del mismo, a las adolescentes por su constancia y paciencia, al personal de la Maternidad del Sur "Dr. Armando Arcay" y al equipo de profesionales del Centro de Investigaciones en Nutrición.

Financiamiento recibido: Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico de la Universidad de Carabobo.

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