RESUMEN
Recuperación nutricional de niños con desnutrición leve y moderada según dos modalidades de atención: seminternado y ambulatoria
Con el fin de analizar la efectividad de la atención de niños desnutridos en régimen de seminternado en relación a la atención en régimen ambulatorio, se realizó un estudio retrospectivo de los casos atendidos en el Centro de Atención Nutricional Infantil Antímano entre Mayo de 1997 y Mayo de 2000. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con desnutrición leve o moderada, menores de 10 años y asistencia mínima a tres controles en un lapso de doce meses. Se estudiaron 114 niños: 57 en modalidad ambulatorio y 57 en modalidad seminternado, pareados por diagnóstico nutricional de ingreso, edad y sexo (39 pacientes desnutridos leves y 18 desnutridos moderados). Los criterio de recuperación nutricional utilizado fue el indicador Peso -Talla por encima del percentil diez. No hubo relación entre la modalidad de atención y la recuperación nutricional. En el grupo de desnutridos leves el porcentaje de pacientes recuperados a los 3 meses que mantenía esta condición a los 6 meses fue 83% (15/18) en la modalidad ambulatorio y 82% (18/22) en la modalidad seminternado. La edad del niño, patologías asociadas, riesgo dietético de desnutrición, número de intercurrencias, nivel educativo y edad de la madre no mostraron asociación significativa con la recuperación nutricional a los 6 meses de intervención (P>0.05).La modalidad seminternado resultó igual de efectiva que la ambulatorio en el tratamiento de la desnutrición leve mientras que en la desnutrición moderada, se considera pertinente realizar nuevos estudios, ampliando el tamaño de la muestra.
Palabras clave: Trastornos nutricionales, recuperación nutricional, niño.
SUMMARY
Nutritional recovery of mild and moderately malnourished children under two differents treatment approaches (ambulatory versus day-care)
This retrospective analysis was conducted between May 1997 and May 2000 at the Centro de Atención Nutricional Infantil de Antímano, CANIA, in Caracas, Venezuela to assess the efficacy of two treatments ( ambulatory versus day-care) of mild and moderate malnourished children.. Inclusion criteria were: children under 10 years old with mild and moderate malnourishment, who attended a minimum of 3 control visits during a period of 12 months. One hundred fourteen malnourished children were included: fifty seven in ambulatory treatment and fifty seven in day-care treatment paired per nutritional diagnosis, gender and age(thirty nine mild and eighteen moderate malnourished children).The nutritional recovery criterion was weight for height above tenth percentile. No relation was found between treatment approaches and nutritional recovery at 3 and 6 months of treatment. In the group of mild malnourished children, the percentage of recovered patients at 3 months of treatment, that kept their recovered condition at 6 months was 83% (15/18) in the ambulatory treatment and 82% (18/22) in the day-care treatment. Age of children, associated disease, acute morbidity, dietetic risk and mother’s education and age were not associated with nutritional recovery at 6 months of treatment ( p > 0.05).The day-care approach resulted as effective as ambulatory in mild malnourished children. In moderate malnourished new studies will need to be conducted with greater number of patients.
Key words: Nutrition disorders, nutritional rehabilitation, child.
INTRODUCCIÓN
Para afrontar de manera efectiva la desnutrición, se han implementado distintas
estrategias tales como: programas de suplementación de nutrientes de manera
ambulatoria ejecutados en grupos de riesgo o a poblaciòn general, programas de
educación para las madres o cuidadores, centros cerrados de recuperación
nutricional, centros abiertos, programas de colocación familiar en hogares
sustitutos calificados y centros de referencia ambulatorios (1,2).
El concepto de centro de recuperación nutricional fue
introducido por Bengoa (3) definiéndolo como "centros organizados en
instalaciones que permiten mantener a los niños internos, o centros similares a
guarderías donde los niños malnutridos son atendidos varias horas del día y
cuyo objetivo es educar a las madres a través de la recuperación nutricional
de los niños", estableciéndose así tres tipos de atención nutricional:
la hospitalaria, la ambulatoria y los centros abiertos de recuperación
nutricional o regímenes de seminternado.
Independientemente del tipo de intervención que se realice,
la meta final es la recuperación integral del niño para lo cual se trazan
objetivos a corto, mediano y largo plazo. A corto plazo: iniciar la recuperación
nutricional, educar a las madres en lo referente a preparación de los alimentos
que permitan mantener un estado nutricional satisfactorio, crear conciencia de
enfermedad en los familiares y aportar herramientas para mejorar los aspectos
psicológicos que estén incidiendo en la evolución del paciente. A mediano
plazo continuar el proceso de recuperación y prevenir la desnutrición de otros
niños del entorno a través de la educación nutricional impartida a la madre y
a largo plazo el objetivo más preponderante es mejorar el estado nutricional y
de salud en la comunidad intervenida (4).
La gran variabilidad en las cifras de recuperación
nutricional reportadas en los distintos trabajos publicados está posiblemente
relacionada con el empleo de criterios de recuperación diferentes, modalidades
de atención diferentes y grupos de población no comparables desde el punto de
vista estadístico.
La mayoría de los estudios sobre recuperación nutricional y
modalidades de atención han sido realizados en desnutridos graves (5 –13).
Un estudio comparativo entre modalidad hospitalaria y
modalidad ambulatoria en niños desnutridos moderados y graves, no encontró
diferencias entre la tasa de mortalidad y ganancia de peso entre los dos grupos
concluyendo además que la modalidad ambulatoria tiene una mejor relación
costo- beneficio (5).
Estudios comparativos que involucren a centros abiertos de
recuperación nutricional también se han publicado, como el realizado por
Khanum y col. (6) quienes encontraron una tasa de ganancia de peso diaria
significativamente mayor y menor número de días necesarios para alcanzar 80%
del peso ideal para la talla, en el grupo de niños hospitalizados, sin embargo,
la mortalidad y las recaídas fueron similares a los atendidos en centros
abiertos de recuperación nutricional y en el hogar.
La evolución a largo plazo de los desnutridos atendidos en
las distintas modalidades ha sido motivo de estudios. En desnutridos graves
tratados hospitalariamente se reporta que no se presenta catch-up significativo
en talla ni en peso luego del egreso (8). En desnutridos graves atendidos en
centros cerrados de recuperación nutricional se ha reportado: ausencia de recaídas
en los egresados recuperados(9) y catch-up en peso adecuado y buen estado de
salud en 36% de los egresados (11).
Estudios de seguimiento de pacientes atendidos en centros
abiertos de recuperación nutricional también han sido realizados; Massa y col
(12) presentan los resultados de 74 niños en su mayoría desnutridos graves, de
los cuales 37 se recuperaron y durante el seguimiento entre 2 y 22 meses, 86%
continuaba recuperado con un porcentaje de recaídas del 5%.
La evaluación basada en los reportes de centros abiertos de
recuperación nutricional de Guatemala y Haití, concluye que existe un efecto
favorable sobre el crecimiento en la mayoría de los niños mientras reciben la
alimentación en el centro, pero dicho efecto disminuye cuando los niños
retornan a sus hogares (4).
Khanum y col (13) en un estudio prospectivo de 12 meses en
437 niños desnutridos graves entre 12 y 59 meses de edad que habían alcanzado
80% del peso para la talla, atendidos en centros hospitalarios, centros de
cuidado diario o en el hogar, encontraron que el aumento promedio de peso y
talla durante el seguimiento no difería significativamente entre los tres
grupos, así como tampoco el número de recaídas, que fue del 0.6%.
En desnutridos graves y moderados menores de 2 años de edad
atendidos en modalidad ambulatorio se han reportado cifras globales de
recuperación de 35.5% y en un grupo de 50 niños con desnutrición grave
evaluados un año después del egreso se encontró que en general los niños
estaban mejor que al egreso y sólo en 3 niños observaron descompensación leve
(2).
De lo anteriormente expuesto se desprende que gran parte de
las investigaciones y publicaciones han sido dirigidas al tratamiento y
recuperación del desnutrido grave, es por todo esto que se plantea una
investigación para analizar la efectividad de la atención de niños
desnutridos leves o moderados en régimen de seminternado en relación con la
atención en régimen ambulatorio a través del análisis de la recuperación
nutricional y asimismo analizar la influencia de la edad del niño, nivel
educativo y edad de la madre, riesgo dietético de desnutrición, patologías
asociadas y número de intercurrencias en el proceso de recuperación
nutricional.
MÉTODOS
Estudio retrospectivo de 114 niños menores de 10 años (62 niñas y 52 niños)
pareados por edad, sexo y diagnóstico nutricional integral de ingreso,
atendidos durante el período Mayo de 1997 a Mayo de 2000, en el Centro de
Atención Nutricional Infantil de Antímano.
El Centro de Atención Nutricional Infantil de Antímano
(CANIA) es una Asociación Civil sin fines de lucro, cuya misión fundamental es
brindar atención integral a los niños con malnutrición en sus distintas
formas en la parroquia Antímano, con un modelo de atención intensivo y de carácter
inter y multidisciplinario, a fin de recuperar al niño de manera integral,
mediante acciones de tipo preventivo y curativo, en un espectro amplio que
abarca la atención médica, nutricional, psicológica, educativa y social,
dirigida al niño, a su entorno familiar y a la comunidad en general (14).
En parroquia Antímano el déficit nutricional agudo en
menores de 15 años según el indicador peso para la talla, en 1997 fue 4,06%
(15) sin embargo la proporción de desnutrición clínica en la población
atendida en la consulta de triaje del Centro entre los años 1996 y1998 fue de
28% , discriminada de la siguiente manera: desnutrición grave 0,18%, desnutrición
moderada 6% y desnutrición leve 22%. ( 16)
En CANIA, la atención se realiza bajo dos modalidades:
ambulatorio y seminternado. En ambas modalidades el paciente es atendido por un
equipo multidisciplinario integrado por: pediatra nutrólogo, nutricionista,
trabajador social y psicólogo, quienes decidirán la modalidad de atención que
se seguirá con cada niño en particular. El tipo de atención ofrecido depende
del tipo de desnutrición y de muchos otros aspectos entre los que se cuentan:
edad del paciente, condiciones clínicas, patologías asociadas, nivel educativo
de la madre, cercanía al centro de atención y condición socioeconómica.
En la modalidad seminternado se atienden a niños menores de
10 años con desnutrición moderada o grave sin complicaciones clínicas, que
habiten en la zona de influencia del Centro, o niños con desnutrición leve
cuando el número de ingresos de desnutridos moderados no cubre la capacidad
instalada de ingresos semanales. La capacidad instalada de atención en la
modalidad seminternado es de 25 niños por mes.
En la modalidad ambulatorio se atienden niños con desnutrición
leve, talla baja y obesidad, así como también con desnutrición moderada o
grave que por la edad u otros factores no puedan ser atendidos en el
seminternado.
En la modalidad seminternado los pacientes asisten
diariamente al Centro por un lapso de tres meses, donde igualmente son atendidos
por un equipo interdisciplinario que incluye además apoyo psicopedagógico y
atención por puericultoras.
Durante el tratamiento, a los pacientes del régimen de
seminternado se les ofrece en el Centro el 85 % de sus requerimientos calóricos
de macro y micronutrientes durante 5 días contínuos a la semana en 8 horas de
atención, se les administran suplementos de vitaminas, minerales y medicamentos
que requieran por causa de alguna patología asociada o intercurrencias; en
cambio, toda esta atención debe realizarse en el hogar cuando se encuentran
bajo la modalidad ambulatoria.
En la modalidad ambulatorio los pacientes son atendidos en
consultas ambulatorias cuya periodicidad varía según el diagnóstico
nutricional y la edad del paciente.
Una vez culminado el período de asistencia al seminternado
los pacientes son atendidos en consultas ambulatorias similares a las de la
modalidad ambulatorio. Por lo que se puede considerar que después de los tres
meses todos los pacientes son atendidos bajo la misma modalidad.
Ambos modelos de atención tienen un alto componente
socioeducativo y psicológico, que incluye estrategias educativas, estrategias
de capacitación, modificación de actitudes y conductas e igualmente se brinda
orientación y apoyo a la madre y al grupo familiar.
Las actividades de educación consisten en charlas formativas
en la sala de espera, programas de formación a los padres sobre temas de
educación nutricional y ciclos de micro talleres con prácticas en la cocina de
demostración únicamente para los pacientes atendidos bajo el régimen de
seminternado.
La selección de los pacientes se realizó mediante la revisión
de un total de 1146 historias de la consulta ambulatoria y 578 del seminternado,
correspondientes a todos los pacientes atendidos durante el lapso de estudio,
seleccionándose aquellos menores de diez años con diagnóstico nutricional al
ingreso ( 15,16 ) de desnutrición leve o moderada que asistieron al menos a 3
de cuatro controles del esquema regular de atención, que consiste en un primer
control a los treinta días, segundo control a los tres meses, tercer control a
los seis meses y cuarto control al año de su ingreso. En la modalidad de
seminternado el primer y segundo control se realizó durante su permanencia en
el Centro.
De los 114 niños, cincuenta y siete fueron atendidos bajo la
modalidad de seminternado y la otra mitad bajo la modalidad ambulatorio, de los
cuales 18 eran desnutridos moderados y 39 desnutridos leves en ambos grupos.
Para las variables antropométricas: circunferencia del brazo
izquierdo, pliegue tricipital, pliegue subescapular, área muscular y área
grasa, se utilizó como población de referencia el Estudio Transversal Caracas
(19) para menores de un año de edad y Roberto Frisancho (20) para los mayores
de un año.
Para los indicadores: Peso-Edad, Peso-Talla y Talla-Edad se
utilizó como población de referencia los datos de OMS, cuyos puntos de corte
son percentil 10 y 90 (21). La antropometría fue realizada por personal de la
institución entrenado y estandarizado en mediciones antropométricas dos veces
al año.
El diagnóstico de desnutrición se realizó sobre la base de
la combinación de indicadores de dimensiónes globales e indicadores de
composición corporal. Se consideró desnutrición leve cuando el indicador
Peso-Talla fue igual o menor al percentil 10 y mayor al percentil 3 y desnutrición
moderada cuando el indicador Peso -Talla fue igual o menor al percentil 3 y
mayor a -3DS.
Se consideraron como variables que podían intervenir en la
recuperación nutricional: la edad de los pacientes, nivel educativo y edad de
la madre, patologías asociadas, intercurrencias y riesgo dietético de
desnutrición (22). Para analizar esta relación se consideró la recuperación
nutricional al tercer control (6 meses); en los casos donde no hubo un tercer
control, se tomó la recuperación correspondiente al segundo control.
El riesgo dietético es un método de puntuación diseñado
para categorizar riesgo dietético de desnutrición calculado al momento del
ingreso del paciente y reportado como: sin riesgo, riesgo leve, riesgo moderado
y riesgo alto que considera las siguientes variables: alimentación durante el
primer año de vida, duración de la lactancia materna, edad de introducción de
alimentos complementarios en los menores de dos años, apetito, presencia de vómitos
o diarrea en los últimos tres meses, evolución del peso, actividad física,
frecuencia de consumo de alimentos y adecuación de calorías y macronutrientes.
Las patologías asociadas se definieron como diagnósticos
conocidos o establecidos en el momento del ingreso del paciente al Centro o en
el curso de su evolución; esta variable se operacionalizó estableciendo
categorías de patologías por sistemas: respiratorio, neurológico,
gastrointestinal, renal, etc. y dentro de cada categoría se ubicó la patología
específica. Para el análisis de asociación de esta variable con la recuperación
nutricional, sólo se consideraron aquellas patologías con repercusión
nutricional.
Las intercurrencias se registraron para cada uno de los
controles especificando el número de episodios y el tipo; para esto se
establecieron categorías por sistemas: respiratorio, gastrointestinal, neurológico,
renal y misceláneos donde se incluyeron síndromes febriles inespecíficos y
eruptivas.
El criterio de recuperación nutricional utilizado fue el
indicador Peso-Talla por encima del percentil diez. Se registraron como recaída
aquellos pacientes que después de alcanzar la recuperación del estado
nutricional presentaban nuevamente un deterioro del mismo y estos pacientes se
consideraron y se incluyeron en el grupo de pacientes no recuperados.
Se realizó análisis de frecuencia, test de chi cuadrado, así
como la prueba no paramétrica de Mc Nemar para datos apareados. Todos los datos
fueron analizados con el programa SPSS versión 9.0
RESULTADOS
La distribución de la muestra por edad y sexo de acuerdo a la modalidad de
atención en desnutridos leves y moderados se presenta en el Tabla 1.
TABLA 1
Distribución por edad y sexo de niños desnutridos leves y moderados
atendidos bajo la modalidad ambulatorio y seminternado
|
| |
Desnutridos
leves (n =78)
|
Desnutridos
moderados
(n =36)
|
| |
Seminternado
|
Ambulatorio
|
Seminternado
|
Ambulatorio
|
|
| |
F
|
M
|
F
|
M
|
F
|
M
|
F
|
M
|
|
< 2 años
|
12
|
4
|
12
|
4
|
1
|
3
|
1
|
3
|
|
2 años <
4 años
|
6
|
4
|
6
|
4
|
2
|
3
|
2
|
3
|
|
4 años <
6 años
|
4
|
1
|
4
|
1
|
0
|
1
|
0
|
1
|
|
6 años - 10años
|
4
|
4
|
4
|
4
|
2
|
6
|
2
|
6
|
|
En el Tabla 2 se presenta la frecuencia de las variables
consideradas: nivel socioeconómico por método de Graffar (23) nivel educativo
de la madre, edad de la madre y riesgo dietético de desnutrición, según la
modalidad de atención en desnutridos leves y moderados. Así como también el p
valor asociado al chi cuadrado en aquellas variables donde fue posible
calcularlo.
Cuarenta y un pacientes abandonaron el tratamiento después
de los 6 meses, 46% (18/39) del grupo de desnutridos leves atendidos en
ambulatorio y 59% (23/39) de los atendidos en seminternado. En el grupo de
desnutridos moderados, 56% (10/18) del grupo ambulatorio y 67% (12/18) del grupo
seminternado abandonó el tratamiento después de los 6 meses . La cifra general
de abandono de tratamiento fue 55% (63/114) después del tercer control (Tabla
3).
Al aplicar el estadístico chí cuadrado y la prueba de Mc
Nemar, no se encontró asociación significativa (p> 0.05) entre la
recuperación nutricional y la modalidad de tratamiento en los desnutridos leves
ni en los moderados a los tres meses de tratamiento ( Tabla 4).
En el grupo de desnutridos leves, el porcentaje de pacientes
recuperados a los 3 meses que mantenía esta condición a los 6 meses fue 83%
(15/18) en la modalidad ambulatorio y 82% (18/22) en la modalidad seminternado,
esto representa tres recaídas en la modalidad ambulatorio y una en la modalidad
seminternado con tres pacientes que no asistieron al tercer control. Los
pacientes que presentaron recaídas se incluyen en el grupo no recuperado en
Tabla 4.
El diagnóstico nutricional asociado más frecuente en la
modalidad seminternado fue anemia ferropénica (32%) y en la modalidad
ambulatorio, anemia microcítica hipocrómica (13%) y anemia ferropénica (17%).
Caries (15%) y asma bronquial (13%) fueron las patologías asociadas más
frecuentes en la modalidad seminternado y parasitosis intestinal ( Blastocystis
h.) (9%) predominó en la modalidad ambulatorio.
Las intercurrencias más frecuentes fueron las respiratorias
seguidas de las gastrointestinales, tanto en los desnutridos leves como en los
moderados en ambas modalidades.
La edad del niño, nivel educativo y edad de la madre, riesgo
dietético de desnutrición, patologías asociadas y número de intercurrencias,
no mostraron relación con la recuperación nutricional cuando fueron analizadas
a los 6 meses de intervención (Tabla 5. p >0.05).
TABLA 2
Distribución de frecuencia de las variables estudiadas según la modalidad
de atención en los niños desnutridos leves y moderados
|
| |
Desnutridos leves
(N =78)
|
Desnutridos
moderados
(N =36)
|
| |
Seminternado
|
Ambulatorio
|
Seminternado
|
Ambulatorio
|
|
|
Nivel socioeconómico
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Clase media alta
|
1
|
2.5
|
2
|
5%
|
1
|
5.5
|
1
|
5.5
|
|
Clase media
|
3
|
8
|
3
|
7
|
2
|
11
|
3
|
17
|
|
Pobreza relativa
|
23
|
59
|
15
|
38
|
10
|
56
|
7
|
39
|
|
Pobreza extrema
|
11
|
28
|
18
|
46
|
4
|
22
|
7
|
39
|
|
Sin información
|
1
|
2.5
|
1
|
2.5
|
1
|
6
|
0
|
0
|
|
P valor
|
0.29
|
0.67
|
|
Nivel educativo de la
madre
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Analfabeta
|
3
|
8
|
1
|
3
|
0
|
0
|
1
|
6
|
|
Primaria completa e
incompleta
|
15
|
38
|
20
|
51
|
6
|
33
|
6
|
33
|
|
Media completa e
incompleta
|
18
|
46
|
11
|
28
|
11
|
61
|
7
|
39
|
|
Superior completa e
incompleta
|
3
|
8
|
7
|
18
|
1
|
6
|
4
|
22
|
|
P valor
|
0.22
|
*No aplica
|
|
Edad de la madre
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
< 18 años
|
1
|
2.5
|
1
|
2.5
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
18 a < 25 años
|
6
|
15
|
10
|
26
|
3
|
17%
|
4
|
22%
|
|
25 a < 35 años
|
22
|
56
|
18
|
46
|
11
|
61%
|
4
|
22%
|
|
> 35 años
|
9
|
23
|
10
|
26
|
4
|
22%
|
10
|
56%
|
|
Sin información
|
1
|
2.5
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
P valor
|
0.69
|
No aplica
|
|
Riesgo dietético
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Sin riesgo
|
0
|
0
|
3
|
8
|
1
|
5.5
|
0
|
0
|
|
Riesgo bajo
|
7
|
18
|
21
|
54
|
5
|
28
|
4
|
22
|
|
Riesgo mediano
|
19
|
49
|
10
|
25
|
8
|
44
|
5
|
28
|
|
Riesgo alto
|
2
|
5
|
0
|
0
|
0
|
0
|
2
|
11
|
|
Sin información
|
11
|
28
|
5
|
12
|
4
|
22
|
7
|
39
|
|
P valor
|
No aplica
|
No aplica
|
|
| *Por
la presencia de celdas vacías no aplica el cálculo del chi cuadrado |
TABLA 3
Asistencia a los controles de niños desnutridos leves y moderados
atendidos bajo la modalidad ambulatorio y seminternado
|
| |
Desnutridos
leves (78)
|
Desnutridos
moderados (36)
|
| |
Seminternado
(39)
|
Ambulatorio (39)
|
Seminternado
(18)
|
Ambulatorio (18)
|
|
|
Primer control
(1 mes)
|
39
|
39
|
18
|
18
|
|
Segundo control
(3 meses)
|
39
|
39
|
18
|
18
|
|
Tercer control
(6 meses)
|
33
|
39
|
18
|
18
|
|
Cuarto control
(12 meses)
|
16
|
21
|
6
|
8
|
|
Quinto control
(> 12 meses)
|
8
|
2
|
6
|
5
|
|
TABLA 4
Evolución de los niños desnutridos leves y moderados atendidos
bajo la modalidad ambulatorio y semiinternado*
TABLA 5
Distribución de frecuencia de las variables estudiadas en los niños
desnutridos leves
y moderados según su recuperación a los 6 meses de intervención
|
| |
Desnutridos
leves
|
Desnutridos
moderados
|
| |
Recuperados
|
No recuperados
|
Recuperados
|
No recuperados
|
|
|
Grupo de edad
de los pacientes
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
<2 años
|
15
|
34
|
17
|
50
|
3
|
50
|
5
|
16.6
|
|
2 a 4 años
|
14
|
32
|
6
|
17.6
|
1
|
17
|
9
|
30
|
|
4 a 6 años
|
5
|
11
|
5
|
14.7
|
0
|
0
|
2
|
6.6
|
|
6 a 10 años
|
10
|
23
|
6
|
17.6
|
2
|
33
|
14
|
46.6
|
|
P valor
|
0.37
|
0.33
|
|
Edad de la
madre
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
< 18 años
|
1
|
2.2
|
1
|
3
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
18 a < 25
años
|
9
|
20.4
|
7
|
21
|
1
|
16.6
|
6
|
20
|
|
25 a < 35
años
|
24
|
55
|
16
|
47
|
4
|
66.6
|
11
|
36.6
|
|
> 35 años
|
9
|
20
|
10
|
29
|
1
|
16.6
|
13
|
43.3
|
|
Sin información
|
1
|
2.2
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
0
|
|
P valor
|
0.83
|
0.36
|
|
Nivel
educativo de la madre
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Analfabeta
|
2
|
4.5
|
2
|
5.8
|
0
|
0
|
1
|
3.3
|
|
Primaria
completa e incompleta
|
18
|
41
|
17
|
50
|
1
|
16.6
|
11
|
36.6
|
|
Media
completa e incompleta
|
16
|
36.3
|
13
|
38.2
|
4
|
66.6
|
14
|
47
|
|
Superior
completa e incompleta
|
8
|
18
|
2
|
5.8
|
1
|
16.6
|
4
|
13
|
|
P valor
|
0.35
|
0.74
|
|
Riesgo
dietético
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Sin riesgo
|
2
|
4.5
|
1
|
3
|
0
|
0
|
1
|
3.3
|
|
Riesgo bajo
|
16
|
36.3
|
12
|
35.2
|
2
|
33.3
|
7
|
23.3
|
|
Riesgo
mediano
|
14
|
31.8
|
15
|
44
|
3
|
50
|
10
|
33.3
|
|
Riesgo alto
|
2
|
4.5
|
0
|
0
|
0
|
0
|
2
|
6.6
|
|
Sin información
|
10
|
22.7
|
6
|
17.6
|
1
|
16.6
|
10
|
33.3
|
|
P valor
|
0.49
|
0.83
|
|
Patologías
asociadas
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
| |
15
|
53.6
|
13
|
46.4
|
2
|
13.3
|
13
|
86.6
|
|
P valor
|
0.43
|
0.50
|
|
Pacientes
con intercurrencias
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
| |
23
|
53.5
|
20
|
46.5
|
3
|
14
|
18
|
86
|
|
P valor
|
0.49
|
0.45
|
|
|
En los casos donde el paciente no asistió
al tercer control se tomó los datos correspondientes al segundo
control.
|
DISCUSIÓN
Las causas de la desnutrición revisten un carácter multifactorial que ha
llevado a diseñar diferentes estrategias para enfrentarlas, buscando obtener la
mejor relación costo-beneficio.
Se afirma categóricamente que el costo del tratamiento
ambulatorio por paciente resulta mucho menor que el tratamiento realizado en un
centro de recuperación nutricional u hospital (6,24), sin embargo, en relación
a la tasa de recuperación y mantenimiento de la misma existen resultados
contradictorios.
En el presente estudio se compararon niños desnutridos bajo
dos modalidades de atención, ambulatorio y seminternado, a la vez que se
consideraron diversos factores que pudieron condicionar su evolución y
recuperación.
La modalidad seminternado resultó igual de efectiva que la
ambulatorio en el tratamiento de la desnutrición leve. La edad del niño,
patologías asociadas, riesgo dietético de desnutrición, número de
intercurrencias, nivel educativo y edad de la madre no mostraron asociación
significativa con la recuperación nutricional a los 6 meses de intervención.
Las madres con mayor nivel educativo estarían mejor
preparadas para seguir las indicaciones impartidas y aprovechar los
conocimientos producto de las actividades formativas que se realizan en el
Centro, lo cual conllevaría a una más pronta y sostenida recuperación
nutricional de sus hijos. Este efecto no pudo ser demostrado en esta investigación,
no obstante, la relación entre el nivel educativo de la madre y la desnutrición
ha sido ampliamente evaluado por otros autores con resultados no coincidentes,
de allí que hay quienes sostienen que el mejor nivel educativo de la madre y
por ende mejor colocación en el mercado laboral, en vez de producir efectos
positivos, por el aumento del presupuesto familiar y mejoría de su auto estima,
puede tener un efecto adverso, porque se reduce el tiempo disponible de la madre
para la atención del niño (25,26). Otros autores consideran que un buen nivel
educativo de la madre, actúa con un efecto protector, pues habría un mayor
acceso a bienes y servicios que determinan un buen mantenimiento del estado
nutricional (27). Un estudio sobre recuperación nutricional en el hogar
utilizando suplementación y educación nutricional a las madres realizado en
Kenya en niños menores de 5 años con desnutrición grave demostró que un
adecuado catch-up se relacionaba con el nivel educativo y conocimientos
nutricionales de la madre, sin embargo no hubo diferencias significativas en el
estado nutricional entre este grupo y el grupo control (28).
La edad de la madre es considerada como un factor
contributorio en el proceso de la desnutrición; madres mayores de 35 años y
adolescentes, estas últimas debido a su inestabilidad socioeconómica y a la
inmadurez psicológica para atender a sus niños, tienen mayor probabilidad de
tener hijos desnutridos(29,30). El presente estudio no permitió evaluar la
influencia de estas dos categorías de edades en la recuperación nutricional,
ya que sólo una de las madres era adolescente y el 70% tenía entre 18 y 35 años
de edad.
Al igual que este estudio, en un grupo de desnutridos graves
y moderados, la edad de la madre no se relacionó con la ganancia de peso a los
12 meses de iniciado el tratamiento hospitalario o ambulatorio con o sin
suplemento nutricional (31).
En los países en vías de desarrollo, mueren más de doce
millones de niños al año y más del 50% de ellos son desnutridos; se calcula
que cuatro millones de esas muertes son debidas a infecciones respiratorias
agudas. Muchos estudios han sido realizados para establecer la asociación entre
la prevalencia de estos procesos infecciosos y la prevalencia de la desnutrición,
la cual puede ser una consecuencia de infecciones virales a repetición en estos
niños(32). A la par de estas entidades nosológicas, encontramos las anemias y
las diarreas que también contribuyen al deterioro nutricional, como se reporta
en la literatura mundial (24).
La frecuencia de las intercurrencias podría afectar
negativamente la recuperación nutricional por el aumento del catabolismo y la
disminución del apetito que supone; esta relación no se pudo demostrar en este
estudio así como tampoco la demostraron otras investigaciones realizadas en
Haiti y Guatemala referentes a episodios de diarrea y la ganancia de peso para
la edad aún después de controlar otras variables, a través de análisis de
regresiones múltiples. Resultados opuestos son los reportados en un estudio
prospectivo de niños recuperados nutricionalmente que demostró que la ganancia
de peso tendía a ser menor en aquellos que presentaban más episodios de
diarrea (13), y los reportados por el grupo de Haití quienes encontraron que la
presencia de fiebre, como indicador de procesos infecciosos, fue la variable que
se relacionó con el progreso en el peso para la edad (4).
Estos resultados dejan claro que quedan aún por dilucidar
muchas interrogantes en relación a las variables asociadas significativamente
con la recuperación nutricional, es probable que existan otras variables que
deban ser incorporadas al análisis como las referidas en un estudio chileno (2)
que señala que "cuando el control del niño fue periódico y cuando la
tasa de actividades profesionales por sujeto fue suficiente el grado de
recuperación fue significativamente más alto"; o la relación encontrada
por el grupo de Guatemala entre el número de días de asistencia al centro
abierto de recuperación y mayor progreso en el indicador peso para la edad (4).
Evaluar el mantenimiento de los logros alcanzados en términos
de recuperación nutricional en grupos de atención donde las tasas de abandono
de tratamiento son tan elevadas es muy difícil. Analizando el grupo que abandonó
el tratamiento después del sexto mes, encontramos en los desnutridos leves que
más de la mitad (66%) eran niños que en su tercer control estaban recuperados
y en los desnutridos moderados, la mitad (50%) eran niños que se habían
recuperado parcialmente, es decir que habían pasado de desnutridos moderados a
leves; de esto se podría inferir que una vez que la familia ve al niño
recuperado, no considera necesario continuar el control médico, situación ésta
muy comprensible en comunidades donde no existe una verdadera cultura en
prevención de salud. Similares observaciones han sido realizadas por otros
autores (7).
Establecer el modelo de atención más adecuado para tratar
la desnutrición leve y moderada que son las formas más frecuentes en nuestro
medio, constituye una labor difícil y este estudio puede considerarse una
aproximación en esta línea de investigación, sus conclusiones pueden ser de
utilidad en el desarrollo de planes de intervención de la desnutrición leve,
mientras que en la desnutrición moderada, se considera pertinente diseñar
nuevos estudios de tipo prospectivo donde se amplíe el tamaño de la muestra y
se controle un mayor número de variables. La mayoría de los desnutridos
moderados que llegan al Centro son atendidos en la modalidad de seminternado y
son muy pocos los que quedan en tratamiento ambulatorio; ésta fue la limitación
para tener un mayor número de pacientes en el grupo de desnutridos moderados en
la modalidad ambulatorio.
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