El 25% (16 a 30%) de las familias con disponibilidad alimentaria crítica e insuficiente padece inseguridad alimentaria crónica (1), es decir una disponibilidad de calorías inferior a 100% durante los siete meses del estudio. Por otra parte, la inseguridad alimentaria transitoria, es decir el desplazamiento de disponibilidad plena hacia inestable o insuficiente fue mayor durante septiembre, octubre, noviembre y diciembre (tabla 3). El 56% de las familias desertó del estudio y pertenecían al grupo con mayor problema de disponibilidad de alimentos.

Porcentaje de adecuación de calorías y nutrientes
Si desde el punto de vista cuantitativo la disponibilidad de alimentos (medida como disponibilidad de calorías) fue adecuada en el 71% de las familias, en el aspecto cualitativo el problema es más grave. La mediana del porcentaje de adecuación de proteínas, hierro, fósforo y vitamina C fue superior al 100%, mientras que el calcio y la vitamina A tienen valores inferiores al 50%, siendo más grave la deficiencia en la zona urbana que en la rural.

La disponibilidad de proteína en las familias con disponibilidad crítica es de 80%, es decir que ésta no alcanza a cubrir sus requerimientos. La mediana de los porcentajes de adecuación para este nutriente en las categorías de disponibilidad crítica, insuficiente e inestable se encuentra en 80%, 109% y 134%, en su orden. Sin embargo, la proporción de kilogramos que representan los alimentos de origen animal con respecto al total de kilogramos producidos entre agosto y febrero es del 4%, es decir, que esta disponibilidad proteica es predominantemente de baja digestibilidad (origen vegetal).

La mediana de la disponibilidad del hierro se encuentra en 105% (61 a 167% de porcentajes de adecuación) en las familias con disponibilidad crítica, 102% (61% a 258% porcentajes de adecuación) en familias con disponibilidad insuficiente y adecuaciones superiores al 185% en aquellas con disponibilidad inestable y plena. Sin embargo el aporte dietario del hierro en esta población es de baja calidad, porque proviene en su mayoría de alimentos de origen vegetal, (hierro tipo no hemínico) y este último sólo se absorbe en un rango de 1 a 40%.

La mediana de los porcentajes de adecuación para vitamina A es deficitaria en la mayoría de los meses y únicamente en agosto y febrero hubo disponibilidad de esta vitamina superior al 100% pero sólo en las familias con disponibilidad plena de calorías (% de adecuación calórico superior al 110), época de cosecha de chontaduro y zapote. (Gráfico 1).

Tabla 3
Clasificación de la seguridad alimentaria y nutricional familiar mensual
El Valle, agosto 2000 a febrero 2001 (porcentajes)

Gráfico 1
Mediana de los porcentajes de adecuación de algunos
nutrientes según el grado de disponibilidad alimentaria

Disponibilidad alimantaria adecuada: > 111% de adecuación de calorías Disponibilidad alimantaria inadecuada: > 1101% de adecuación de calorías

Evaluación del estado de nutrición individual y familiar
De las 37 familias nucleares halladas en agosto de 2000, 15 (39%) desertaron del estudio porque no se les suministró alimentos. En la primera evaluación se estudiaron 162 personas y siete meses después se pudo evaluar a 99 de ellas, así que el estudio longitudinal completo se hizo en estos 99 sujetos, cuyos resultados aparecen en el (tabla 4). El 31% de los niños de 0 a 5 años mostró bajo P/T en agosto de 2000, cifra que se mantuvo siete meses después. El 14% de los niños de 6-10 años tuvo bajo P/T en agosto de 2000 y un 9% en febrero de 2001. En la primera evaluación, la baja T/E afectó al 69% de los menores de 6 años y al 41% de los niños de 6 a 10 años. Es de suponer que si no hubiese sucedido la deserción de tantas familias, el riesgo de desnutrición sería mayor en la segunda evaluación.

El riesgo de delgadez para los adolescentes (11 a 17 años) fue de 15% en la primera medición y de 11% en la segunda, mientras que para los mayores de 17 años fue de 3% y cero, respectivamente.

Si en la primera medición se tienen en cuenta los tres indicadores antropométricos, el 54% de las 37 familias presentó al menos un miembro con riesgo de desnutrición en alguno de esos indicadores. En 24 de las 37 familias se evaluó a alguno de sus miembros en las dos mediciones, en la primera el 75% de ellas mostró al menos un integrante con bajo P/T o IMC, este porcentaje bajó a 71% en febrero de 2001.

Estado nutricional familiar según la disponibilidad de alimentos
Al inicio, de las 37 familias evaluadas 45% se encontraron en riesgo de desnutrición, y de éstas el 13% tenía disponibilidad alimentaria inadecuada. El 54% de las familias (37) se encontró sin riesgo de desnutrición y de éstas 11% presentó disponibilidad alimentaria inadecuada (Tabla 5). Siete meses más tarde, en febrero de 2001, la situación era similar: de las 19 familias, el 10% tenía disponibilidad inadecuada y algún miembro en riesgo de desnutrición, frente a 21% con disponibilidad inadecuada y todos sus integrantes sin riesgo de desnutrición (Tabla 5).

Tabla 4
Porcentaje de riesgo de desnutrición según indicador y fecha de evaluación,
por grupo etáreo, en 99 personas con las dos evaluaciones

Tabla 5
Relación entre la SAN familiar y el estado de nutrición familiar (EN)*
en agosto 2000 y febrero 2001

DISCUSIÓN
En esta investigación se buscó conocer algunas de las relaciones entre la SAN (medida sólo a partir de la disponibilidad de alimentos) y la malaria entre las familias agricultoras de la cuenca del río Valle, comunidad conocida por albergar en forma endémica la malaria.

Los resultados obtenidos indican que en la época del estudio la prevalencia de paludismo fue poca, frente a lo sucedido históricamente, pero la baja prevalencia era esperada, ya que el estudio se hizo en la fase inmediatamente posterior a la ocurrencia de una gran epidemia, la mayor de todas las conocidas en el siglo XX en Colombia (26), y en plena etapa posterior al fenómeno cíclico ENOS, cuando se presentan condiciones climáticas que reducen en forma drástica las condiciones favorables para la transmisión de la malaria (27). La información epidemiológica en febrero 2002 indica que en el país existe, desde finales de 2001, un nuevo incremento del paludismo y que en áreas como el Chocó otra vez las cifras llegan a niveles muy altos, de nuevo P. falciparum se torna en la especie dominante (durante la fase inmediatamente posterior al ENOS prevaleció P. vivax), y las complicaciones y el número de muertes (aunque no la tasa de mortalidad) se incrementan en forma acelerada, entre otros fenómenos cíclicos. No hay duda, en consecuencia, de que nos encontramos en una zona de riesgo malárico, uno de los mayores de Colombia, sometida a fuertes oscilaciones periódicas en las condiciones naturales que determinan la transmisión.

A todo lo anterior deben agregarse causas de índole social, es decir económicas, políticas e ideológico-culturales, que inciden poderosamente en la configuración y dinámica del espacio de riesgo palúdico. En particular, hay que resaltar el abandono por parte del Estado colombiano de una política de salud pública, que ha llevado a la supresión fáctica del programa y las acciones de control de la malaria, como la aplicación de insecticidas residuales, la búsqueda activa de casos, el diagnóstico con gota gruesa y el suministro de medicamentos. Los resultados de la encuesta aplicada en El Valle son elocuentes: sólo el 57% dijo que "alguna vez" su vivienda había recibido fumigación con insecticida residual y, por ejemplo, el 43% señaló que ello sucedió hace más de 2 años. Además, el puesto de salud de la zona carece de personal capacitado en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Con relación a las acciones de control de la malaria, hay que enfatizar en que un componente clave de ellas es la aplicación de insecticidas en las viviendas, pero en comunidades como El Valle algunas viviendas no son apropiadas para que tal aplicación sea efectiva, pues las paredes son escasas o están ausentes, presentan hendiduras y los anjeos están deteriorados, entre otras fallas.

De acuerdo con Bonilla y colaboradores (17), "la percepción del riesgo de contraer la malaria es un requisito para que las personas realicen las acciones preventivas necesarias para controlar la enfermedad". Los conocimientos, actitudes y prácticas frente a la malaria son elementos determinantes del espacio de riesgo malárico. Recordemos que el 97% de los jefes de hogar encuestados dice conocer "por qué la persona se enferma de paludismo", el 71% indica una razón asociada con "el zancudo" y el 17% da una explicación que se refiere "al zancudo y al agua estancada" en pozos y charcas. Ya Bonilla y colaboradores habían informado que en sus investigaciones en Cunday (Tolima) y La Tola (Nariño), ambos lugares en Colombia, la malaria se atribuía fundamentalmente a la picadura del zancudo, a la contaminación del agua y a la debilidad del cuerpo (17). Como informaron también estos mismos autores, aunque la mayoría asocia la picadura del zancudo con la enfermedad, no tienen claridad acerca de la manera como ello sucede. Los tratamientos que usan para el paludismo son, como en los estudios de Bonilla y asociados (17), una combinación de medicamentos alopáticos (usados en los programas gubernamentales antimaláricos) y de plantas que ellos juzgan con poderes medicinales.

En otro orden de ideas, para la evaluación de la SAN se empleó la metodología de la HBA de la FAO (18), la cual evalúa disponibilidad de alimentos nacional, sin embargo esta metodología fue ajustada a cada familia para valorar la disponibilidad de alimentos mensualmente, éstos fueron traducidos a calorías y nutrientes y las primeras nos permitieron clasificar el grado de SAN mensual familiar. De acuerdo a esto se observa que la producción de alimentos por parte de los agricultores de El Valle es relativamente autónoma, pues el 80% de los kilogramos de alimentos destinados para el consumo familiar provienen de la propia producción alimentaria (cultivo, recolección silvestre, caza, pesca y cría de animales domésticos). Llama la atención sobre una realidad que amenaza la SAN, como es la inmensa fragilidad de su sistema productivo, sometido a las variaciones extremas del clima, que lleva, por ejemplo, a hacer desaparecer el maíz durante muchos meses y contribuye a la oscilación de la inseguridad alimentaria entre crítica y transitoria en las familias, en este estudio estos valores corresponden a 25% y 6% respectivamente. El problema de la inseguridad alimentaria se acentúa si se consideran fenómenos como la ausencia de políticas y programas estatales que busquen estimular y proteger la economía campesina de pequeña y mediana escala, carencias más acentuadas en regiones marginadas como el Chocó y que son problemas de larga duración en Colombia, como lo ha señalado Machado en forma reciente (28). También preocupa la escasa diversidad de los cultivos, reducida en el caso de los cereales como el maíz y el arroz, y en los tubérculos dependiente de la yuca y el achín. Las frutas son más abundantes pero ellos no las cultivan y se limitan a recoger lo que producen, pues las plantas y árboles no reciben abonos, limpiezas ni tratamiento de enfermedades. Las fuentes de vitamina A están restringidas, como se vio, al zapote y el chontaduro, cuya producción es cíclica (agosto y febrero), quedando desabastecidos el resto del tiempo, pues no utilizan otros alimentos fuentes de este nutriente. Tan dramática es la situación que, como se informó antes, sólo en la época de cosechas de chontaduro y zapote hubo disponibilidad de vitamina A superior al 100% pero sólo en las familias con disponibilidad plena de calorías. Durante los siete meses de la investigación, la producción de carnes fue muy pequeña, sólo 3 toneladas, que implican —si se divide el total de toneladas en bruto por 216 personas en cada mes— una ración de 67 g/persona/día (en bruto), frente a las recomendaciones mínimas de 100 g/persona/día (en peso neto). La producción de huevos, lácteos y verduras, fue casi cero. Como se señaló, la disponibilidad de proteínas y de hierro es de bajo valor biológico al provenir de fuentes vegetales. La disponibilidad de grasas es muy baja (3 toneladas) y sugiere un pobre aporte de ácidos grasos esenciales y de otros nutrientes liposolubles.

En medio de las carencias vale destacar el hallazgo de que la lactancia materna se practica en el 56% de los niños de 0 a 24 meses, lo cual evita un mayor deterioro nutricional. De los 10 niños en este grupo de edad cuyo estado nutricional fue evaluado, el 30% mostró riesgo de desnutrición aguda.

Un elemento importante en la economía de estos agricultores es la práctica cotidiana y con alta valoración social del trabajo interfamiliar solidario y la consiguiente repartición por méritos de los productos obtenidos. Esta característica y la familia extensa que predomina entre ellos contribuyen en forma valiosa a evitar un mayor deterioro económico y nutricional. Las redes de apoyo para la SAN*  permiten a las familias en épocas de escasez incrementar su disponibilidad alimentaria. Una situación que agrava la debilidad del sistema alimentario en El Valle es la ausencia de servicios públicos domiciliarios de calidad y de suministro estable, situación que es común en las poblaciones colombianas donde la malaria es endémica. Hace apenas unos siete años se inició el suministro de energía eléctrica, limitado a la zona urbana, el cual se suspende por largos períodos. Este hecho reduce la posibilidad de conservar alimentos en forma adecuada a mediano plazo. Por otra parte, el agua no satisface los requisitos mínimos para ser potable, la carencia de sistemas de eliminación de excretas es la regla tanto rural como urbana y eso mismo sucede con la recolección y disposición de basuras. Las razones político-económicas (débil papel del Estado en materia de agricultura y alimentos, así como de desarrollo humano y material en áreas rurales, entre otras) e ideológico-culturales (carencia de valor social de ciertos alimentos como carne de gallina, la actitud pasiva y mendicante frente al Estado, entre otros) hacen que quienes reciben formación en técnicas agropecuarias no tengan opciones de empleo, no las apliquen en sus propios predios y viviendas y no intenten generar alternativas económicas autosostenibles.

Los habitantes del corregimiento El Valle tienen un compromiso grande del estado nutricional evaluado por antropometría, especialmente el grupo menor de cinco años, quienes presentan un retraso en peso y talla para la edad del 69% y un bajo P/T de 31%; la proporción de individuos en riesgo de desnutrición es superior a la informada para la zona Pacífica Colombiana en 1995 (29). A pesar de las cifras de desnutrición halladas, no se encontró asociación entre el estado nutricional y la inseguridad alimentaria (29%), esto se debe en parte a que el criterio para definir seguridad alimentaria fue la disponibilidad familiar del 110% o más de las necesidades energéticas, bajo el supuesto de que con ésta hay una alta posibilidad de cubrir el aporte dietético de la mayoría de los nutrientes, lo cual es cierto cuando las calorías provienen de una amplia variedad de alimentos, no observada en esta población, donde la base de la alimentación son cereales, tubérculos y plátanos, en tanto que los alimentos de origen animal sólo contribuyeron con el 4% del total producido, esto hace que las proteínas y el hierro sean de baja biodisponibilidad y la disponibilidad de Ca y vitamina A sean inferiores al 50% del requerimiento. Es de esperar que otros nutrientes como el cinc que proviene de fuentes animales también estén bajos.

Estos nutrientes se requieren para el óptimo crecimiento y explicaría por qué los escolares y adolescentes son los grupos poblacionales más afectados. Otro factor que explicaría el alto compromiso nutricional son las condiciones higiénico-sanitarias de la región las cuales sugieren un deficiente aprovechamiento biológico de los nutrientes pues favorecen la presencia de enfermedades infecciosas como las parasitosis intestinales, las infecciones respiratorias, entre otras, de alta prevalencia en la zona y corroboradas con la encuesta de morbilidad realizada. No se realizó evaluación bioquímica del estado nutricional de micronutrientes, sin embargo es posible, de acuerdo al déficit hallado, predecir la deficiencia subclínica de estos.

Los hallazgos de tipo nutricional representan un riesgo importante para la enfermedad malárica, sobre todo en un espacio de riesgo para la presentación de la enfermedad, pues la desnutrición se encuentra acompañada de deficiencias en varios nutrientes, determinantes de la defensa antioxidante y de la función inmune (4). Hay evidencia del papel modulador de las proteínas, la vitamina A y el hierro, en los mecanismos de respuesta inmune innata y adaptativa (30-32). Algunos estudios sugieren que en malnutrición hay una reducción en la producción de células polimorfonucleares, macrófagos, anticuerpos y una depleción de la actividad citotóxica de las NK, lo que reduce la respuesta inflamatoria y la resistencia del hospedero frente al parásito (33). Varios reportes indican que la vitamina A puede cumplir un papel potenciador en la resistencia a la malaria y que su deficiencia puede hacer al individuo susceptible la infección (34-36).

En la actualidad no hay dudas acerca del papel determinante que la organización socioeconómica, el desarrollo económico y la justicia social ejercen sobre la conformación de los perfiles de bienestar, salud, enfermedad y muerte (37,38), por otra parte, hay estrecha relación entre la desnutrición y las infecciones (39). En las poblaciones donde la malaria es endémica, ella generalmente coexiste con la desnutrición (40) y una y otra son debidas principalmente al atraso económico y a la injusticia social, manifestada en la no equitativa participación de los habitantes en la riqueza social, fenómeno que es conocido. El déficit nutricional, así como los reiterados ataques de paludismo y la alta frecuencia de procesos infecciosos, constituyen un sistema de factores causales interactuantes entre sí y con otros procesos naturales y sociales configuran el espacio de riesgo malárico de naturaleza biosocial.

Creemos que es urgente la intervención en esta comunidad con el fin de resolver o, al menos, mitigar problemas graves. Los costos financieros de tales acciones son bajos y los beneficios sociales son inmensos. Es el Estado colombiano, en sus distintos niveles, el llamado a esta intervención. Problemas como la deficiencia de calcio puede resolverse con el suministro de leche en polvo; la promoción del consumo de alimentos fuentes de vitamina A o la preservación de frutas de producción estacional fuentes de este nutriente podrían prevenir la deficiencia de esta vitamina. La construcción de un acueducto en la zona y la asesoría técnica y el apoyo financiero para proteger fuentes hídricas y construir pequeños sistemas de captación y conducción de agua para las viviendas rurales es una opción viable a corto plazo. Algo similar es necesario en cuanto a letrinas de hoyo seco o pozos sépticos para la zona rural y un sistema más elaborado y de mayor costo, pero posible de asumir, que se requiere en la parte urbana. Urge la asistencia de toda índole (créditos, semillas, herramientas, técnicas agropecuarias, educación nutricional, entre otros elementos) para promover la diversificación agrícola, la cría de especies menores y peces, las huertas domiciliarias y las plantaciones pequeñas con alimentos fuentes de vitamina A y C. La Constitución Política y los compromisos internacionales del Estado colombiano lo obligan a garantizar de inmediato la asistencia sanitaria en asuntos como el diagnóstico y tratamiento de la malaria.

Al finalizar la investigación se hizo una reunión con las familias participantes y se les entregó un documento con conclusiones y recomendaciones, se entregó copia a las autoridades político-administrativas y sanitarias de El Valle y de Bahía Solano, así como a los consejos comunitarios de El Valle.

La justificación ética y social de estas recomendaciones es contundente: el bienestar de las personas no tiene discusión. Todo el accionar de la sociedad debe encaminarse a procurar mejorar cada día ese bienestar y ese todo incluye la actividad económica. Es la economía la que debe ponerse al servicio de la humanidad y no esta al servicio de aquella. Ya Franco hizo una pregunta crítica en su libro "El paludismo en América Latina" (41):"¿Cuánto cuesta la malaria?, la respuesta es absolutamente relativa. Depende de quién hace la pregunta, cuándo la hace, a quién la hace y cómo la hace (...). El análisis de costo/beneficio penetró también el campo de los malariólogos (...). Este listado histórico de las respuestas a la misma pregunta pone de manifiesto varios aspectos (...). En todos ellos (...) hay dos conceptos básicos: la salud es esencialmente capacidad y disposición para el trabajo y, por tanto, la determinación del costo de la salud se hace posible por la conversión del hombre en un valor de cambio. Están aquí los componentes básicos de la interpretación de la salud en el modo de producción capitalista: hombre-trabajo-valor (...). Es la anterior cuantificación, nacida de tal conversión, la que está detrás de los cálculos que permiten dar respuesta a una pregunta que estrictamente no la tiene (...)" (41).

AGRADECIMIENTOS
A la comunidad de la cuenca del río Valle; a la Universidad de Antioquia por su aporte financiero, académico y administrativo; a la Fundación Natura; al personal del "Hospital Julio Figueroa", de Bahía Solano, y al personal del puesto de salud de El Valle; a Marta Cecilia Álvarez y Rosa Uscategui, profesoras de la Escuela de Nutrición y Dietética de la Universidad de Antioquia.

REFERENCIA

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