Aunque el calcio se encuentra presente en diferentes alimentos, los lácteos aportan más del 80% de este mineral a la dieta. Por otra parte, la biodisponibilidad del calcio procedente de este grupo de alimentos es relativamente alta, entre otros factores porque va acompañado de promotores de su absorción como la lactosa (11). Se ha observado, que un adecuado consumo de productos lácteos se asocia con un menor riesgo de padecer osteoporosis y fracturas óseas (12).

También se ha descrito que una ingesta elevada de fosfatos, favorece el desarrollo de la osteoporosis, especialmente cuando la ingesta de calcio es baja (13). Actualmente se recomienda que la relación Ca/P sea igual a 1 ó superior, considerándose relaciones inferiores a 1 como un factor desencadenante de la pérdida de masa ósea (2,14).

En las mujeres una menor ingesta de calcio o una desproporción en la relación Ca/P supone un riesgo mucho mayor para su salud ósea, de hecho la osteoporosis afecta aproximadamente al 30% de la población femenina postmenopáusica (1).

Por ello el objeto del presente trabajo ha sido estudiar la relación entre la ingesta de calcio y fósforo y la densidad de masa ósea en mujeres jóvenes; así como valorar la influencia del consumo de productos lácteos sobre la salud ósea.

MATERIAL Y METODOS
En el estudio participaron 87 mujeres de la Comunidad de Madrid, seleccionadas entre un grupo de estudiantes universitarias voluntarias, con edades comprendidas entre los 18 y 35 años. Como criterios de exclusión se tomaron: el embarazo, la lactancia, menstruaciones irregulares, enfermedades relacionadas con el metabolismo óseo, hipo e hipertiroidismo y el consumo crónico de fármacos que interfieren con el metabolismo del calcio. Ninguna de las participantes era deportista de élite.

Estudio dietético
Para la valoración general del consumo de alimentos y la ingesta de nutrientes se empleó un cuestionario de Registro de Consumo de Alimentos. El estudio se realizó durante 3 días, uno de los cuales era de fin de semana. Las mujeres que participaban en el estudio debían anotar en el cuestionario todos los alimentos y bebidas consumidas, tanto dentro como fuera del hogar, utilizando medidas caseras, o bien el peso preciso del alimento, si podían llevar a cabo la operación.

Los alimentos posteriormente fueron transformados en energía y nutrientes mediante el empleo de las Tablas de Composición de Alimentos del Instituto de Nutrición (15). Las ingestas estimadas de calcio, fósforo y proteínas se compararon con las ingestas recomendadas (IR) para la población española (9).

Con el objeto de conocer el número de raciones de lácteos consumidas diariamente por las mujeres, se dividió previamente este grupo de alimentos, en 4 subgrupos, de manera que en cada uno de ellos se englobaran varios alimentos con idéntica ración media en gramos. Se tomaron como referencia las raciones medias que se recogen en el "Rombo de la Alimentación" (16), excepto en el caso de la nata cuyo valor fue consultado en la "Tabla de raciones estándar de alimentos" (17). Los subgrupos establecidos y el tamaño de ración considerado fueron los siguientes: Leche (225 g) (Leche entera, semidesnatada y desnatada), yogures (125 g) (Yogurt entero, desnatado y de frutas), queso (35 g) (Queso de bola, Cabrales, Gallego, Manchego, Gruyere, Roquefort y en porciones), queso fresco (60 g) (Queso fresco, requesón y nata).

Valoración densitométrica
A todas las participantes se les realizó una densitometría fotónica doble (DXA) utilizado un densitómetro DEXA, modelo HOLOGIC QDR 1000 (S/N 166). Los parámetros valorados fueron: área total (cm²), contenido mineral óseo (CMO) (g) y densidad mineral ósea (DMO) (18). Esta última resulta de dividir el CMO por la superficie de la región de interés, y se expresa en g/cm².

Las mediciones se realizaron en columna lumbar (L2, L3, L4 y total L2-L4), cadera derecha (cuello femoral, trocánter mayor, intertrocantérea femoral, cadera total y triángulo de Ward) y antebrazo derecho (zona del primer tercio, medio distal y ultradistal).

Análisis estadístico
Todos los valores se presentan como valores medios y desviación típica. Las diferencias entre medias se han establecido aplicando el test de la t de Student y el de Mann-Whitney, para distribuciones homogéneas y no homogéneas, respectivamente. De manera similar para el análisis entre pares de variables cuantitativas, se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson (r) o Spearman para distribuciones homogéneas y no homogéneas, respectivamente. Se consideraron significativas las diferencias con p < 0.05. El paquete estadístico utilizado para el procesamiento y análisis de los datos fue el Rsigma-Babel.

RESULTADOS
Para la presentación de los resultados, los sujetos se agruparon de acuerdo a si su consumo de calcio era mayor o menor a 1000 mg/día, cantidad recomendada para un buen mantenimiento de la salud ósea (19). En la Tabla 1 se describen las características generales (antropométricas y nutricionales) de la población estudiada. La ingesta media de calcio de la población fue de 802.1±258.7 mg/día. No obstante hay que destacar que el 45% de las mujeres presentaron ingestas inferiores a las IR. En cuanto al consumo de fósforo (1056.3 ± 235.6 mg/día), este supera de forma importante las recomendaciones (151%), lo que conlleva la obtención de una relación Ca/P inferior a la recomendada.

La ingesta media de sodio fue de 1.6 ± 0.6 g/día, siendo el consumo significativamente mayor en el grupo de mujeres con ingesta de calcio superior a los 1000 mg/día con respecto a las de una ingesta inferior (p< 0.01) (Tabla 1).

TABLA 1
Datos generales (antropométricos y nutricionales) de la población
de estudio en función del consumo de calcio (X ± DS)

La ingesta media de proteínas en la población estudiada fue de 80.2 ± 17.9 g/día, superando en un 100% las ingestas recomendadas. Tanto la ingesta de proteína total (p< 0.001), como la de origen animal (p< 0.01) fue significativamente superior entre las mujeres con ingesta de calcio mayor o igual a 1000 mg/día con respecto a las de una ingesta inferior (Tabla 1). Un comportamiento similar se observó al comparar el consumo de este macronutriente en función de un cociente Ca/P menor (76.7±16.0 g/día) o mayor al percentil 50 (83.5±19.1 g/día), aunque las diferencias no fueron significativas (p< 0.1).

Al analizar el consumo de productos lácteos se encontró que el 100% de la población ingería leche, un 83.7% queso y un 57% yogurt, coincidiendo un 20% en el consumo de los tres grupos. La ingesta promedio de raciones lácteas fue de 2.0 ± 0.9, de las cuales 1.1, 0.5 y 0.4 correspondieron a leche, queso y yogurt, respectivamente. El consumo de este grupo de alimentos contribuyó en un 62.2% a las ingestas recomendadas de calcio. Este porcentaje estuvo distribuido en 37.9% para la leche, 14.2% para el queso y un 10.1% para el yogur.

Con respecto a la densidad de masa ósea se observó una correlación lineal positiva con el consumo de calcio en algunas regiones de la cadera: cuello femoral (r = 0.23) y trocánter mayor (r = 0.24) (p<0.05). Tomando como punto de corte las recomendaciones de 800 mg/día de calcio no se encontraron diferencias significativas en los valores de mineralización ósea. Sin embargo las mujeres con ingesta de calcio superior a 1000 mg/día tuvieron mayor densidad ósea en la mayoría de la zonas estudiadas (al comparar con mujeres que tuvieron ingestas inferiores de calcio), observándose una diferencia significativa en las regiones del trocánter mayor, la intertrocantérea femoral y en cadera total (p<0.05) (Tabla 2).

TABLA 2
Datos de densidad mineral ósea en la Columna Lumbar, Cadera y Antebrazo
derecho en función del consumo de calcio (X ± DS)

La dieta de la población estudiada presentó una relación Ca/P de 0.76 ± 0.21 y sólo un 13% de las mujeres presentaron una proporción Ca/P superior a 1. Al considerar este parámetro en la evaluación de la DMO se dividió a la población en función de que la relación Ca/P fuera superior o inferior al percentil 50 (0.74) (Tabla 3). De las tres zonas del cuerpo analizadas se observó una mayor influencia sobre la cadera, siendo mayor la densidad ósea en el grupo con una relación Ca/P superior al percentil 50. Las diferencias fueron significativas para el cuello femoral y el trocánter mayor (p < 0.05). Además, se observó una asociación positiva entre este parámetro y la DMO del cuello femoral (r = 0.2491; p< 0.05).

TABLA 3
Datos de densidad mineral ósea en la Columna Lumbar, Cadera y
Antebrazo Derecho en función de la relación Calcio/Fósforo (X ± DS)

Asimismo se valoró el comportamiento de la densidad ósea entre las mujeres según el consumo de leche, queso y yogurt, encontrándose asociación solo entre el consumo de raciones de leche y la DMO. Cuando se realizó un análisis detallado al dividir a la población según su consumo fuera inferior o superior a dos raciones de leche al día (Figura 1), se encontraron valores superiores en todas las zonas de la cadera y el antebrazo derecho, para el grupo con un mayor consumo de leche. Este incremento resultó significativo en el cuello femoral (p<0.05), trocánter mayor (p<0.05), intertrocantérea femoral (p<0.01) y cadera total (p<0.01).

FIGURA 1
Densidad mineral ósea de la región de la cadera
según el consumo de raciones de leche

Diferencias significativas, *p<0,05  **p<0,01

DISCUSION
En muchas de las encuestas realizadas en España más de un 90% de la población admite tomar leche diariamente (20,21). Estos resultados coinciden con los de nuestro estudio donde un gran porcentaje de la población consume los tres grupos básicos de productos lácteos y la totalidad ingiere leche. Sin embargo, las cantidades no son suficientes en muchos casos para cumplir con las recomendaciones de calcio.

Aunque el calcio se encuentra presente en diferentes alimentos, solo la leche y los productos lácteos son lo suficientemente ricos en este mineral como para mantener un equilibrio cálcico positivo, por lo que estos alimentos juegan un importante papel en la dieta de cualquier persona y en especial en la de mujeres jóvenes. De hecho en nuestra población más de la mitad del calcio ingerido con la dieta proviene de productos lácteos.

La relación entre dieta y DMO, especialmente durante el desarrollo del pico de masa ósea, no está completamente aclarada. Algunos estudios de intervención muestran que consumos de calcio superiores a las IR pueden incrementar la masa ósea en niños (22,23). En mujeres jóvenes no existen estudios de intervención similares. Sin embargo, estudios observacionales muestran una relación positiva entre la ingesta de calcio y la DMO en radio y columna lumbar en mujeres durante la tercera década de la vida (2). Si consideramos la ingesta de calcio de la dieta como el factor más decisivo en la formación del hueso hemos observado correlaciones positivas entre la ingesta de este mineral y la DMO en algunas regiones de la cadera.

Las ingestas recomendadas de calcio para la población española en este grupo de edad fluctúan desde 800 mg/día (20 a 35 años) a 1000 mg/día (18 a 20 años) (9). Estas recomendaciones difieren de las últimas RDA (Recommended Dietary Allowances) publicadas (10) y de los valores sugeridos por otros autores para lograr alcanzar un pico de masa ósea óptimo (2), donde para estas edades las propuestas son superiores. Nuestros resultados (Tabla 2) avalan la conveniencia de conseguir aportes de calcio superiores a los 1000 mg/día, ya que en este grupo de edad se observó que ingestas mayores favorecen la mineralización ósea en la región de la cadera. Sería conveniente entonces revisar las ingestas recomendadas para la población española en mujeres jóvenes.

Un exceso de fósforo en la dieta ha sido señalado como un factor adverso para el desarrollo óseo (24 ), sin embargo, no es este nutriente de manera individual quien determina la DMO. Los resultados de un estudio transversal realizado a mujeres con edades entre los 18 y 31 años, mostraron que la relación entre calcio, fósforo y DMO era compleja y el hecho de que algunas relaciones entre parámetros dietéticos y de la masa ósea no fueran lineales hizo necesaria la inclusión de la proporción Ca/P en los modelos predictores (2). En nuestro estudio no se encontró ninguna asociación entre ingesta de fósforo y DMO, pero sí se observó un incremento de la DMO en el cuello femoral a medida que aumentaba la relación Ca/P (r =0.2491; p< 0.05), así como una DMO significativamente superior en la cadera en el grupo de mujeres con una proporción Ca/P superior al percentil 50 (0.74) (Tabla 2).

Teegarden y col. también han indicado que con ingestas superiores a los 800 mg/día de calcio los mayores valores de DMO se observaron con ingestas de fósforo menores a los 1000 mg/día (2). En nuestro estudio la ingesta de fósforo supera en 1,5 veces la ingesta recomendada, lo que puede constituir un factor de riesgo en aquellas mujeres con bajas ingestas de calcio, ya que este tipo de dietas provocan un incremento de la paratohormona sérica (25), lo que podría implicar un incremento de la resorción ósea y por tanto una aceleración de la pérdida de masa ósea (26).

Aunque la ingesta de proteínas en el colectivo estudiado superó ampliamente las Ingestas Recomendadas, en la valoración densitométrica no se apreció que la ingesta de este macronutriente afectara los parámetros de mineralización ósea. De hecho, los grupos con mayor DMO (ingesta de calcio mayor de 1000 mg/día y cociente Ca/P mayor de 0.74), presentaban una mayor ingesta de proteínas. Diversos estudios han constatado el efecto negativo de la alta ingesta de proteínas sobre la DMO (27, 28); sin embargo, también se ha señalado que si la ingesta no supone más de un 20-22% de la energía total de la dieta o la ingesta de calcio no es baja, no afecta el balance del calcio (29). En nuestro estudio, las proteínas aportaron un 16.3 ± 2.8 % de la energía total de la dieta.

El sodio, es también un factor nutricional importante que influye en las pérdidas urinarias de calcio. Sin embargo, los estudios que relacionan la ingesta de sodio y masa ósea en humanos no son concluyentes (30-32). En este sentido, en nuestro estudio no se encontró asociación entre la ingesta de sodio proveniente de los alimentos y la DMO en ninguna de las zonas del cuerpo analizadas. De manera similar a lo observado para las proteínas, la mayor ingesta de sodio correspondió a los grupos de mayor DMO (ingesta de calcio mayor de 1000 mg/día y cociente Ca/P mayor de 0.74). Es probable que la falta de asociación este dada por el hecho de que las mujeres que consumían más sodio también eran las que presentaban mayor ingesta de calcio (r = 0.2918: p< 0.01), minimizándose el efecto del sodio al contrarrestarse las pérdidas urinarias. No obstante, con los resultados obtenidos no se puede hacer una valoración real de la influencia del sodio, pues no se cuantificó el sodio proveniente de la sal.

El grupo de la leche y los productos lácteos es especialmente rico en calcio, por ello la ingesta de lácteos facilita la cobertura de las recomendaciones. Además la biodisponibilidad del calcio procedente de los lácteos es relativamente alta, su porcentaje de absorción se sitúa entre el 20 y el 45% (33).

Diversos estudios que evalúan los diferentes productos lácteos, encuentran a la leche como el más beneficioso para la salud ósea (34,35), aunque el yogurt también ha mostrado efectos favorables (36). En nuestro estudio hemos encontrado una asociación significativa entre consumo de leche y DMO en algunos sitios de la cadera, que no se constata para otros productos lácteos; quizás por consumirse en menor cantidad (como en el caso del yogur) o por su alto contenido en proteínas, sodio y vitamina A que reduce la biodisponibilidad del calcio en el caso de los quesos (37).

Es importante señalar que la cadera fue la zona del cuerpo que más se afectó ante diferentes ingestas de calcio, fósforo y leche. Este efecto probablemente sea debido al alto contenido de hueso trabecular de esta zona del cuerpo. Diversos estudios señalan que este tipo de hueso es el de mayor actividad metabólica y donde ocurre en mayor proporción el proceso de remodelación (38).

CONCLUSIONES
Como conclusión general puede señalarse que un mayor consumo de calcio está relacionado con una densidad mineral ósea superior en la región de la cadera, región cuyas fracturas están asociadas a una mayor morbi-mortalidad. Por otra parte, la ingesta de calcio de la población estudiada es claramente mejorable y las ingestas recomendadas óptimas para la salud del hueso quizá deban ser replanteadas. Además una mayor relación Ca/P favorece la mineralización ósea y se debe reconocer a la leche, dentro de los productos lácteos, como un alimento con gran influencia en la mejora del estado óseo.

AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a los Lic. Mª Carmen Lozano Estevan, Laura Bermejo López, Addi Rhode Navarro Cruz, Lilliam Marín Arias y José Miguel Perea Sánchez, del Departamento de Nutrición y Bromatología I, de la Facultad de Farmacia de la Universidad Complutense de Madrid que colaboraron en el desarrollo de este trabajo.

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