El estado nutricional se estableció mediante las siguientes reglas de clasificación:

El paciente fue denotado como Desnutrido si el valor corriente del indicador era menor que el punto de corte prescrito.

Las reglas de clasificación 1 – 4 se utilizaron como "reglas de oro" para la estimación de las características operacionales de la MNA.

Rellenado de la MNA. A los pacientes se les rellenó la MNA en su totalidad, siguiendo el PNO redactado a tal propósito (15). La presencia de desnutrición en el paciente se estableció ante el puntaje calculado después de completada la MNA: > 24.0: Bien nutrido; Entre 17.0 – 23.5: Riesgo de Desnutrición; y < 17.0: Desnutrido.

Análisis estadístico-matemático y presentación de los resultados. Se creó una base de datos en Access ‘2000 (Microsoft, Redmont, Virginia, EEUU) con los datos personales, demográficos y clínicos del paciente, los valores de las variables antropométricas y bioquímicas, los puntajes obtenidos en cada ítem de la MNA, y el puntaje MNA acumulado.

Los resultados de las variables cuantitativas se describieron mediante medidas de tendencia central y de dispersión. Los resultados de las variables cualitativas se agruparon por categorías de clasificación. La edad del paciente fue categorizada como sigue: Entre 60 – 75 años de edad; entre 76 – 85 años; y mayores de 85 años. Las categorías individualizadas se expresaron como porcentajes del tamaño de la muestra.

Se construyeron intervalos de confianza al 100(1 – a) de los estimados de las proporciones muestrales mediante los algoritmos descritos previamente (24). Se evaluó la asociación entre el puntaje acumulado de la MNA y las variables demográficas y clínicas mediante pruebas estadísticas basadas en la distribución ji-cuadrado (25). Se evaluó la existencia de diferencias significativas entre subgrupos de pacientes mediante pruebas estadísticas apropiadas para 2 o más medias poblacionales, según fuera el caso (25). Se utilizó un nivel de significación del 5% (25).

La capacidad de la MNA para discriminar a los pacientes categorizados independientemente mediante las reglas de clasificación 1-4 se evaluó mediante curvas ROC (del inglés "Receiver-Operating Characteristics": Características Operacionales del Receptor) (26). Los estimados de Sensibilidad y Especificidad de la MNA se obtuvieron para el punto de corte de la herramienta mediante las fórmulas generales:

Las reglas de clasificación 1-4 se emplearon indistintamente como "Regla-De-Oro". Un valor de la "Regla-De-Oro" de 1 designa a un paciente categorizado independientemente como desnutrido.

El área AUC bajo la curva ROC (AUC del inglés "Area Under the Curve") se calculó mediante algoritmos redactados en Visual Basic para Excel 7.0 (Microsoft, Redmont, Virginia, EEUU), de acuerdo con las recomendaciones expuestas previamente (27,28). Valores del AUC entre 0.700 – 0.900 se corresponden con una buena exactitud diagnóstica (29).

RESULTADOS
El 55.4% de los pacientes participantes en el estudio tenía entre 60 – 75 años de edad (Tabla 2) . El 62.5% eran mujeres. Predominaron los sujetos de piel blanca. El 59.5% de los sujetos tenía entre 2 y 4 problemas de salud concurrentes. El 50.7% de los diagnósticos se repartió como sigue: Neoplasias y procesos linfoproliferativos (22.8%); Corazón y vasos sanguíneos (15.7%); y Enfermedades infecciosas (12.2%).

TABLA 1 Prevalencia de la Desnutrición Energético-Nutrimental entre enfermos hospitalizados mayores de 60 años. No se espera de esta lista que sea exhaustiva

Leyendas: CB: Circunferencia del Brazo; CTL: Conteo Total de Linfocitos; IMC: Indice de Masa Corporal; p#: percentil de la población de referencia.

TABLA 2 Características demográficas y clínicas de los pacientes de la serie de estudio. Se muestran el número de pacientes y (entre corchetes) el porcentaje que representa respecto del tamaño de la serie

La categoría Misceláneas de diagnóstico principal se creó con un grupo heterogéneo de pacientes con diagnósticos tan disímiles como Hernia inguinal, Cataratas y Anemia ferripriva. Tamaño de la serie: 197. Fuente: Serie de estudio. Servicio de Geriatría. Hospital Clínico-Quirúrgico «Hermanos Ameijeiras».

El 68.5% (IC 95%: 62.0 – 75.0%) de los pacientes recibieron puntajes de la MNA < 24. Los pacientes con los puntajes nutricionales más bajos se caracterizaron por trastornos del apetito (81.6%), importante pérdida reciente de peso (89.4%), pérdida de la autonomía (71.1%), presencia de una enfermedad o estrés sicológico agudo reciente (57.9%), Indice de Masa Corporal disminuído (63.1%), Polimedicación (63.1%), presencia de escaras de decúbito, úlceras varicosas, u otras lesiones cutáneas (28.9%), ingresos insuficientes de líquidos (21.1%), dificultades para alimentarse por sí mismo (42.1%), incapacidad de reconocerse como Bien Nutridos (63.2%), incapacidad para reconocerse como de un estado de salud conservado (55.3%), valores disminuídos de la Circunferencia del Brazo (47.4%), y cifras reducidas de la Circunferencia de la Pantorrilla (89.5%). No se observaron diferencias estadísticas entre los pacientes asignados a cualquiera de las 3 categorías nutricionales posibles respecto de los ítems Frecuencias de las comidas, Marcadores selectos de consumo de proteínas, y Consumo de Frutas y Vegetales (datos no mostrados).

La frecuencia de desnutrición estimada mediante la MNA fue mayor que la observada con las reglas de clasificación empleadas en este estudio: Regla 1: (Alb < 35): 20.3% (IC 95%: 14.7 – 25.9%); Regla 2: (IMC < 21): 30.9% IC 95%: 18.2 – 43.6%); Regla 3: (IMC < 21 y/o CB < 22 y/o CP < 31): 46.7% (IC 95%: 39.7 – 53.7%); y Regla 4: (IMC < 21 y/o CB < 22 y/o CP < 31 y/o Alb < 35): 51.2% (IC 95%: 44.2 – 58.2%).

El puntaje de la MNA fue independiente de las variables demográficas del estudio (Tabla 3). Sin embargo, debe destacarse la débil asociación observada entre el puntaje nutricional y la edad del paciente: el 89.5% de los pacientes mayores de 85 años recibió puntajes < 24, en contraste con el 50.6% de aquellos con edades entre 60 – 75 años (p = 0.0540).

Los puntajes de la MNA < 24 se concentraron en 6 enfermedades, a saber: Afecciones neurológicas (80.0%), Neoplasias y procesos linfo-proliferativos (77.8%), Corazón y vasos sanguíneos (74.2%), Enfermedades gastrointestinales (70.6%), Infecciones (69.7%), Diabetes mellitus (66.7%) (Tabla 3). No se pudo demostrar una asociación entre el puntaje nutricional y el número de problemas de salud concurrentes en el enfermo.

TABLA 3 Relación entre el puntaje nutricional y las variables demográficas y clínicas del estudio. Para cada casilla se muestran el número de pacientes y (entre corchetes) el porcentaje que representa respecto del estrato correspondiente de la variable

Tamaño de la serie: 197. Fuente: Serie de estudio. Servicio de Geriatría. Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.

TABLA 4 Características antropométricas y bioquímicas de los pacientes de la serie de estudio, segregadas según el puntaje de la MNA y el sexo del paciente. Resultados observados en los hombres. Se presentan la media y el error estándar de la media, junto con la mediana y el rango de valores observados (entre corchetes)

a p < 0.05 Tamaño de la serie: 197. Fuente: Serie de estudio. Servicio de Geriatría. Hospital Clínico-Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.

La Tabla 4 presenta la relación entre los valores de las variables antropométricas y bioquímicas recogidas en el encuestado y el estado nutricional categorizado mediante el puntaje de la MNA. Para cada sexo, se demostró una dependencia entre el estado nutricional y el resultado de la variable en cuestión: los pacientes con puntajes < 24.0 presentaron valores significativamente disminuidos del Peso actual, IMC, CB, CP, y la Albúmina sérica, en comparación con los pacientes con puntajes ³ 24.0.

La sensibilidad diagnóstica de la MNA fue mayor del 85.0% frente a cualquiera de las reglas de clasificación del estado nutricional del anciano: 0.900 (vs. Regla 1); 0.951 (vs. Regla 2); 0.891 (vs. Regla 3); y 0.871 (vs. Regla 4), respectivamente. La especificidad diagnóstica de la herramienta se incrementó a medida que se incluían en la regla de clasificación indicadores nutricionales tradicionales: 0.363 (vs. Regla 1); 0.433 (vs. Regla 2); 0.486 (vs. Regla 3); y 0.500 (vs. Regla 4), respectivamente.

Finalmente, la Figura 2 muestra las curvas ROC generadas después de comparar la capacidad discriminatoria de la MNA frente a las 4 reglas construidas para la categorización independiente del estado nutricional del anciano. La capacidad discriminatoria de la MNA fue mayor del 80.0%, independientemente de la "Regla-De-Oro" empleada. Debe destacarse la exactitud superior alcanzada por la MNA frente al IMC (AUC = 0.857; p < 0.05), la regla antropométrica de clasificación (AUC = 0.833; p < 0.05) y la regla mixta de clasificación (AUC = 0.825; p < 0.05), respectivamente. Sin embargo, no se comprobaron diferencias estadísticamente significativas entre los estimados de las áreas de las 4 curvas.

FIGURA 1 Modelo para la interpretación de la instalación de la desnutrición energético-nutrimental en la población anciana hospitalizada

FIGURA 2 Curvas ROC generadas de la comparación de la MNA con las reglas de clasificación 1- 4 construidas para la categorización independiente del estado nutricional del anciano

DISCUSION
El presente artículo presenta los resultados de un ejercicio de evaluación de la validez convergente de la MNA conducido en el Servicio de Geriatría del hospital de pertenencia de los autores para responder a la pregunta siguiente: ¿La MNA puede sustituir a las herramientas tradicionales de evaluación del estado nutricional del anciano hospitalizado?, o lo que es lo mismo, pero dicho de otra manera: ¿La información que devuelve la MNA es tan útil como la obtenida después de reunir e interpretar diferentes indicadores nutricionales supuestamente objetivos?

La introducción de una herramienta diagnóstica en el dominio asistencial de la actividad médica plantea retos metodológicos. Aun cuando las características operacionales de la herramienta que se quiere introducir hayan sido documentadas por los diseñadores/propulsores, deben existir las naturales reservas acerca de la utilidad diagnóstica en un nuevo entorno de aplicación, y en poblaciones que difieren entre sí, sino genéticamente, al menos fenotípicamente (39).

La validación estadístico-matemática de la MNA, tal y como se aplicó en el Servicio de Geriatría de la institución de pertenencia de los autores, se realizó según lineamientos avanzados previamente (31-33). Sin embargo, este trabajo se distingue de los consultados por cuanto las características operacionales de la herramienta se estimaron mediante curvas ROC (26,27,29), solución que no es muy frecuente en estos ejercicios.

La MNA se aplicó a una muestra homogénea demográficamente, compuesta mayoritariamente de mujeres de piel blanca, y con edades entre 60 – 75 años de edad. Las características de la muestra empleada en este ejercicio de validación, podrían explicar la independencia del puntaje de la MNA respecto de las variables demográficas del estudio. Hay que hacer notar que se observaron puntajes nutricionales menores entre los enfermos con edades avanzadas, aunque la asociación entre estas 2 variables fue débil, si se juzga el grado de significación estadística (p = 0.0540).

Por otro lado, los valores promedio de los indicadores nutricionales recolectados en los pacientes de la serie de estudio se encontraban dentro de los intervalos biológicos de referencia, lo que pudiera implicar a priori que la muestra presente se distinguió por un estado nutricional preservado (o por lo menos, no deteriorado). Fue reconfortante entonces comprobar que los resultados de la MNA convergieron (esto es, coincidieron) con los obtenidos mediante indicadores nutricionales tradicionales: los puntajes nutricionales más bajos se observaron entre los enfermos de cualquier sexo con valores disminuidos del Peso Actual, el IMC, las circunferencias de los segmentos corporales, y la Albúmina sérica.

Sin embargo, los integrantes de la muestra difirieron entre sí respecto del problema principal de salud que determinó el ingreso hospitalario: 194 pacientes se distribuyeron en 11 problemas principales de salud diferentes. (Casi) el 60.0% de los encuestados se presentaron en el momento del ingreso con 2 – 4 problemas de salud concurrentes. Contrario a lo que podría suponerse de las implicaciones de esta "heterogeneidad" diagnóstica de la serie de estudio, el puntaje de la MNA se asoció con la categoría del problema principal de salud: más de la mitad de los enfermos en 8 problemas principales de salud (que reunían cerca del 80.0% de la serie de estudio) recibió puntajes nutricionales < 24.

¿Cómo reconciliar este hallazgo con los anteriores? Es plausible que el curso de la enfermedad de base de los pacientes incluidos en cualquiera de estas 8 categorías diagnósticas sea tal que, si no ha ocasionado ya un deterioro de los indicadores nutricionales objetivos, al menos ha colocado al anciano en riesgo incrementado de desnutrirse. También pudiera ocurrir que estas categorías diagnósticas concentren aquellos ancianos con los puntajes nutricionales más bajos, los que, coincidentemente, muestran signos de depleción de los compartimientos corporales, al exhibir valores disminuidos del Peso actual y las circunferencias de los segmentos corporales, en lo que sería una muestra más de la validez convergente de la MNA.

Otros investigadores han reportado resultados similares a los apuntados en este artículo. Los ancianos octogenarios recibieron los puntajes nutricionales más bajos entre todos los encuestados en el Servicio de Medicina Interna de un hospital público de la provincia española de Murcia (34). De la misma manera, los pacientes aquejados de enfermedades crónicas, o con deterioro mental avanzado, también fueron denotados como Desnutridos/En riesgo de estarlo (35). Los bajos puntajes nutricionales se asociaron fuertemente con cifras disminuidas de las variables antropométricas y bioquímicas empleadas en el diagnóstico independiente de los trastornos nutricionales (34,35).

La validez convergente de la MNA se evaluó también de la capacidad de la herramienta de discriminar sujetos categorizados nutricionalmente mediante otras reglas de clasificación aplicadas independientemente. La MNA identificó correctamente como "Desnutrido/En riesgo de estarlo" a más del 85.0% de los enfermos categorizados independientemente como tales. Las tasas mayores de sensibilidad diagnóstica se observaron con el uso de reglas univariadas de clasificación que empleaban la Albúmina sérica (90.0%) o el IMC (95.0%). Estos estimados de sensibilidad son comparables con los apuntados en la literatura internacional (36,37).

Aunque la MNA se distinguió por su baja especificidad (apenas del 50.0% frente a una regla mixta de clasificación), este resultado podría anticiparse de la heterogeneidad clínica de la serie de estudio y la repercusión del diagnóstico primario de salud sobre el puntaje nutricional, la aplicación de la MNA en un ámbito hospitalario en el que son atendidos y tratados enfermos por descompensación/actividad de los problemas de salud que difieren en su etiopatogenia y fisiopatología, la afectación de las reglas de clasificación empleadas en este estudio por factores no-nutricionales como la sarcopenia (38), y el diseño de una herramienta orientada primariamente a la identificación de sujetos en riesgo de desnutrirse (14,39). Se debe hacer notar que la MNA incluye en su cuerpo ítems orientados a identificar situaciones de riesgo de desarrollo de trastornos nutricionales. Este elemento particular de diseño de la herramienta pudiera explicar las diferencias observadas entre la tasa de desnutrición estimada mediante la MNA, y las obtenidas del uso de las reglas de clasificación presentadas en este trabajo. Resultó interesante observar que 3 ítems de la MNA, v.g., Frecuencias de las comidas, Marcadores selectos de consumo de proteínas, y Consumo de Frutas y Vegetales, fallaron en identificar subgrupos de encuestados que diferían entre sí por el puntaje nutricional total.

La inespecificidad de la MNA y la ambigüedad de algunos de los ítems de la herramienta han justificado el diseño de formas abreviadas de la encuesta que retienen los elementos que redundan en una mayor capacidad discriminante (40,41). Se ha comprobado que la calificación nutricional del anciano es esencialmente independiente de la versión (abreviada/original) de la MNA que se utilice (37,39,42).

No obstante las deficiencias del desempeño de la MNA apuntadas anteriormente, es probable que el comportamiento de esta encuesta, tal y como se ha observado después de la aplicación de la misma en el Servicio de Geriatría, sea el verdadero: los estimados optimistas de las características operacionales de la herramienta anotados en la literatura consultada pueden corresponderse más con los resultados propios de la curva de aprendizaje de la herramienta, la fase de validación o de la aplicación en entornos no hospitalarios. Esto no quiere decir que el comportamiento actual de la MNA no pueda ser mejorado. La creación de un PNO y el entrenamiento de los equipos básicos de trabajo locales en la administración de la herramienta pudieran ser las vías para el mejoramiento de las características operacionales de la MNA, en particular, la especificidad diagnóstica.


CONCLUSIONES
La MNA fue una herramienta útil en el diagnóstico del estado nutricional del anciano por la sencillez, economía y facilidad de aplicación (características deseables en un entorno cada día más presionado por la demanda asistencial y las exigencias de los cuerpos administrativos, reguladores y auditores), y la reunión en un cuerpo único de indicadores clásicos de afectación de los compartimientos corporales como el IMC y la CB, junto con otros factores de riesgo de desarrollo de desnutrición como los Trastornos de la masticación y la deglución, Pérdida reciente de peso, Presencia de demencia/Depresión, Enfermedad/Estrés psicológico reciente, Hábitos dietéticos, y la Autonomía en la alimentación. De acuerdo con las curvas ROC construidas (donde el área bajo la curva representa un estimado de la exactitud de la discriminación), fue mucho más probable que, de dos pacientes extraídos arbitraria e independientemente de sendas poblaciones categorizadas nutricionalmente mediante otras reglas de clasificación, aquel proveniente de la población de Desnutridos reciba un puntaje menor de 24.0 que el extraído de la población de Bien Nutridos. La exactitud diagnóstica demostrada de la MNA permitió su extensión hacia otros escenarios de la actuación geriátrica, tal y como se describe en un segundo artículo que acompañará a este trabajo.


AGRADECIMIENTOS
Dr. Yves Guigoz (Suiza), por suministrar los modelos de los formularios de la MNA empleados en este estudio y el Manual de Usuario para su rellenado, así como parte de la bibliografía utilizada para la redacción de este artículo.


IN MEMORIAM
Dra. Silvia Lombillo Sierra (1948 – 2004†). Fundadora del Servicio de Geriatría del Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" (La Habana), y Directora del mismo hasta su fallecimiento. Los autores reconocen el interés demostrado y el apoyo brindado por la Dra. Lombillo Sierra para la realización de este trabajo.

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