Variable de resultado
La variable de resultado fue la obesidad o sobrepeso. Se tomaron mediciones de peso y talla por personal previamente estandarizado. Para estimar la obesidad o sobrepeso, se empleó como indicador el índice de masa corporal (IMC), dividiendo el peso medido en kilogramos entre la talla medida en metros al cuadrado. Los participantes fueron considerados con obesidad o sobrepeso si se situaban por encima de los puntos de corte específicos para su edad y sexo propuestos por el Internacional Obesity Task Force (8).

Variables de exposición
Actividad física. Para medir el tiempo dedicado a actividad física se empleó el cuestionario de actividad e inactividad física (Cuestionario de actividad e inactividad de los estudiantes mexicanos, CAINM). El cuestionario consta de 14 ítems para estimar las horas al día dedicadas a realizar actividad moderada y vigorosa (puntaje de equivalentes metabólicos (EM)/hora >6.0) durante el mes anterior sin distinguir entre días de entre semana y de fin de semana. Se consideró una actividad moderada si el puntaje era de un valor EM/hora entre 3 y 6 y vigoroso si era mayor a 6, según el compendio de Ainsworth y colaboradores (9). Este cuestionario ha mostrado una aceptable validez y reproducibilidad para estimar actividad física vigorosa (10).

Inactividad física. Esta variable incluyó el tiempo dedicado a ver programas de televisión, videojuegos o videos, tiempo de sueño, de transportación, sentado, lectura y tareas. Dado que el tiempo dedicado a ver horas de televisión es el principal componente de la inactividad física en adolescentes (con excepción de las horas de sueño), y el que muestra mayor variabilidad, se analizaron para este estudio las horas de ver televisión (TV) y otras formas de video (videojuegos y tiempo viendo películas o videos en videograbadora). Se aplicó un cuestionario que incluye preguntas sobre el tiempo dedicado a ver distintas formas de TV , y permite estimar el tiempo durante el cual se ven programas de TV cada día de la semana, y el tiempo que se dedica a jugar videojuegos, a ver películas en días hábiles y fines de semana durante el mes anterior. Los ítems se ponderaron por día de la semana y fueron sumados para obtener una estimación total de tiempo al día viendo TV. Este cuestionario ha mostrado alta validez y reproducibilidad para medir el tiempo dedicado a ver televisión en niños de la Ciudad de México (10).

Consumo dietético. La evaluación total del consumo de energía y porcentaje de energía derivado de las grasas se hizo utilizando un cuestionario de frecuencia de consumo para niños basado en un cuestionario de frecuencia de consumo para Mexicanos Adultos (11).

Percepción del estado nutricional de los padres. Como por razones logísticas no fue posible medir directamente el estado nutricional de los padres, se evaluó el estado de éstos usando un sistema de nueve figuras en rango de delgado a obeso, que ha demostrado buena confiabilidad y validez comparada con mediciones de peso (12). Los adolescentes indicaron la figura que mejor representaba a su madre y a su padre; los niños cuyos padres hubieran fallecido no contestaron la pregunta.

Variables sociodemográficas. La edad en años se obtuvo mediante el cuestionario. El sexo se clasificó durante la medición de los antropometristas. La educación de los padres se evaluó usando dos preguntas para grado máximo de estudios para el padre y la madre, respectivamente.

Procedimientos para la recolección de información, instrumentos utilizados y métodos para el control y calidad de los datos
Inicialmente se hizo contacto con los participantes, sus padres o tutores, y las autoridades de las escuelas a las que asistían para describirles los objetivos y métodos del estudio, y obtener una carta de consentimiento informado. Posteriormente, los participantes completaron un cuestionario autoadministrado, que contenía secciones relativas a actividad física e imagen corporal, frecuencia de consumo, uso de servicios de salud, uso de drogas, violencia en el hogar, comportamientos sexuales y de salud reproductiva y de enfermedades crónicas cuyo llenado se realizaba en el hogar. Asimismo, se realizaron mediciones antropométricas (peso y talla) a todos los participantes en las escuelas. Para la medición de talla, los estudiantes se midieron sin zapatos y mediante un estadímetro portátil con aproximación de 0.1 cm. El peso fue medido utilizando básculas Tanita digital. Las básculas se calibraron usando pesos estándar y efectuando el procedimiento de calibración al comienzo de cada sesión de medición. La medición fue tomada sin zapatos y con ropa ligera, en aproximación a 0.1 kg. Todos los procedimientos y métodos empleados en este estudio fueron aprobados por los comités de ética, bioseguridad e investigación del Instituto Nacional de Salud Pública de México.

Análisis
Los análisis estadísticos fueron analizados en el paquete Stata VII (13). Se analizó información de 729 adolescentes, de los cuales 446, contaban con información en la medición basal y final. Se excluyeron valores implausibles para edad de más de 17 años, de peso mayor a 97 kg, y de talla mayor a 1.90 cm. Se excluyó a los participantes que reportaran tiempo dedicado a actividad física o tiempo total viendo TV de más de 10.5 h/d en días entre semana y 13.5 h/d en fin de semana. Debido a que no fue posible contactar a algunos adolescentes en el seguimiento, se evaluó si los adolescentes que tenían información en ambas mediciones del estudio eran similares a los que sólo tenían información en la basal, comparando características basales de los adolescentes con información completa (con información de todas las variables de interés en todos los cuestionarios en la primera y segunda medición) contra los datos de individuos con información incompleta (sin información en la segunda medición) empleando la prueba de Wilcoxon. Se realizó la prueba de normalidad con Sktest y Shapiro –Wilk en las variables continuas (edad, talla, peso, IMC, actividad e inactividad física y tiempos de TV), resultando no cumplirse una distribución normal. El análisis univariado consistió en los cálculos de medias, medianas y de DE para las variables continuas y de frecuencias simples y porcentajes en las categóricas. Se utilizó la prueba de Wilcoxon para comparar la media de las variables continuas entre sexo masculino vs. femenino, así como para comparar los resultados de la medición basal vs. la medición final. Se estimó la prevalencia de obesidad inicial y final. Se calculó la persistencia, regresión e incidencia de obesidad. Para evaluar la relación entre obesidad o sobrepeso en la medición final con los niveles de actividad e inactividad física presentados en la medición basal, se ajustaron modelos de regresión logística incluyendo como variable dependiente a la obesidad o sobrepeso en la segunda medición y como covariables la edad de los participantes, sexo, tiempo dedicado a ver programas de TV, tiempo dedicado a actividad física vigorosa y moderada y obesidad en la medición basal, ajustando por agrupamiento de observaciones en escuelas y calculando errores estándar robustos. El mismo modelo se ajustó incluyendo las variables de tiempo dedicado a ver programas de TV, tiempo dedicado a actividad física vigorosa y moderada en la segunda medición. El análisis también se realizó incluyendo en el modelo antes descrito un término de interacción entre sexo y actividad e inactividad física, para poder evaluar el efecto diferencial de la actividad e inactividad física sobre la obesidad o sobrepeso en hombres o mujeres.


RESULTADOS
De los 446 casos estudiados (61.18%), 231 observaciones fueron de sexo masculino (51.79%) y 215 de sexo femenino (48.20%). La media de edad fue de 13.46 años ±0.60. La media de peso fue 54.23 ±11.85 Kg. y la de talla 156.64 ± 7.53 cm. El IMC no varió significativamente en el transcurso de un año (Tabla 1). En la segunda medición, la prevalencia de obesidad o sobrepeso disminuyó (35.50%) con respecto a la inicial (37.21%), siendo en la medición basal mayor en los hombres (42.99%) que en las en las mujeres (30.95%) (Tabla 2). Debido a que no existieron diferencias estadísticamente significativas en la comparación de las medias de las variables de interés en individuos con datos completos e incompletos, se decidió utilizar los datos completos.

TABLA 1
Características antropométricas basales y finales por sexo de un estudio
longitudinal en estudiantes adolescentes mexicanos

*Valor p de la prueba Wilcoxon comparando sexo masculino vs. femenino en la medición basal. **Valor p de la prueba Wilcoxon comparando la medición basal vs. la medición final.  ***Valor p de la prueba Wilcoxon comparando sexo masculino vs. femenino en la medición final

TABLA 2
Comparación de prevalencia de obesidad basal y final
en estudiantes adolescentes y por sexo (n=431) (1)

(1) Los individuos fueron clasificados como con sobrepeso u obesidad si su IMC estaba por encima de los puntos de corte propuestos por el International Obesity Task Force (8). * p<0.05 al comparar sexo masculino vs. femenino utilizando la prueba de Chi-cuadrada.

Se construyó un índice para evaluar el tiempo total viendo TV, integrando el tiempo total de programas de TV, tiempo de video y de juegos de video. Para las variables de actividad física y de tiempos de TV, la media del tiempo dedicado a ver TV en la medición final fue de 3.90 h/d, así como 0.73 h/d para actividad vigorosa y 0.58 h/d para actividad moderada. Se encontró una reducción significativa (p<0.05) entre la medición basal y final para el tiempo total dedicado a ver televisión y el tiempo dedicado a ver programas de televisión. (Tabla 3). Estratificando por sexo, la comparación entre medición basal y final mostró que las únicas variables con una reducción significativa (p<0.05) entre la medición basal y la final fueron el tiempo dedicado a ver TV y a ver programas de TV en las mujeres. Los varones realizaron mayor actividad vigorosa en ambas mediciones (Tabla 4). Los varones presentaron mayores tiempos viendo TV en la medición inicial (4.72 h/d) que las mujeres (3.86 h/d). En cuanto al tiempo dedicado a ver programas de TV, en la medición inicial las mujeres dedicaban menos tiempo a ver programas de TV (2.26 h/d) que los hombres (2.98 h/d) (Tabla 4).

TABLA 3
Características sobre actividad e inactividad física de los adolescentes mexicanos

*valor p de la prueba de Wilcoxon comparando la medición basal vs. la medición final.

TABLA 4
Medias y Desviaciones estándar de actividad física y tiempos de
televisión de los adolescentes mexicanos estratificados por sexo

*valor p de la prueba de Wilcoxon comparando la medición basal vs. la medición final.

Para evaluar la asociación entre la prevalencia de obesidad o sobrepeso con la actividad e inactividad física se ajustaron modelos de regresión logística, en donde inicialmente se analizó el tiempo dedicado a la actividad física vigorosa, moderada y tiempo dedicado a ver TV como variables continuas (Tabla 5). En los análisis crudos, la única variable que se asoció con la prevalencia de obesidad u sobrepeso fue el tiempo dedicado a ver videos, la cual se asoció negativamente con la prevalencia de obesidad (RM=0.68, IC 95% 0.51, 0.91). Ajustando modelos para cada forma de actividad o inactividad por la presencia de obesidad o sobrepeso en la medición basal, tiempo dedicado a actividad vigorosa, tiempo dedicado a ver programas de TV, edad, sexo y agrupamiento de observaciones a nivel de escuela, no se encontró ninguna asociación significativa entre el tiempo de ver TV, las formas de actividad e inactividad con la prevalencia de obesidad o sobrepeso. Se obtuvieron resultados similares al analizar esta asociación categorizando el tiempo dedicado a distintas formas de actividad e inactividad física en cuartiles, o incluyendo en el modelo los tiempos de actividad e inactividad física en la medición final en lugar de la final (datos disponibles a solicitud). Finalmente, se evaluó la asociación entre el tiempo dedicado a actividad vigorosa, tiempo viendo programas de TV y edad sobre la prevalencia de obesidad, incluyendo un término de interacción entre los tipos de actividad y el sexo. Se encontró un efecto protector de la actividad física entre los adolescentes varones, donde de acuerdo al modelo de regresión logística, por cada hora adicional dedicada a actividad vigorosa en la medición basal, las posibilidades de presentar sobrepeso u obesidad en la medición final fueron 4.5 veces menores (RM = 0.22, IC 95% 0.05, 0.89). El inverso de la razón de momios estimada por el modelo (1/.22) corresponde a 4.5, que indica la reducción en las posibilidades de presentar obesidad por cada hora adicional dedicada a actividad vigorosa (Tabla 6). No se encontró asociación significativa entre el tiempo viendo programas de TV con la prevalencia de sobrepeso u obesidad entre los varones, y ninguna asociación significativa en el caso de las mujeres.

TABLA 5
Características basales asociadas a obesidad en la medición final
en estudiantes adolescentes mexicanos (variables continuas)

* RM= Razón de momios ** IC 95% = Intervalo de confianza al 95% ***Razón de momios ajustada por obesidad, actividad vigorosa, tiempo dedicado a ver programas de televisión (en la medición basal), edad, sexo y escuela.

TABLA 6
Características basales asociadas a obesidad en la medición final
en estudiantes adolescentes mexicanos (continuas) según sexo

* RM= Razón de momios ** IC 95% = Intervalo de confianza al 95% ***Razón de momios ajustada por obesidad, actividad vigorosa, tiempo dedicado a ver programas de televisión (en la medición basal), edad, sexo y escuela.

DISCUSION
El principal hallazgo de esta investigación fue que existió un efecto protector de la actividad física vigorosa sobre la obesidad y el sobrepeso en los adolescentes varones. Los resultados de este estudio coinciden con el realizado en Morelos, el cual reveló que en promedio, los participantes realizaban media hora/día de actividad vigorosa y reportaban 3.7 horas/día viendo televisión (14), en una población que involucró a estudiantes de todo el estado. Comparando estos resultados con los de ENSANUT 2006, se muestra que la población estudiada dedica una alta cantidad de su tiempo a ver televisión. La media de tiempo dedicado a ver televisión encontrada en este estudio (3.90 h/d), quedaría incluida dentro del rango como de alto tiempo dedicado a ver televisión, donde quedaron ubicados un 27.65% de los adolescentes de 10 a 19 años a nivel nacional. No obstante, la media de tiempo dedicado a actividad física vigorosa o moderada encontrada en este estudio (1.31 h/d) quedaría apenas incluida dentro de la categoría de "individuos activos" (con más de 1 hora diaria de actividad) (4). Nuestra población de estudio tiene niveles altos de tiempo dedicado a ver televisión, pero también niveles de actividad altos. No encontramos una asociación entre el tiempo dedicado a ver televisión con la prevalencia de sobrepeso y obesidad. Si bien los adolescentes mostraron altos niveles de tiempo viendo televisión, la variabilidad de esta variable es menor en términos relativos que la encontrada para la actividad física vigorosa (donde la desviación estándar es mayor a la mediana).

El estudio tiene limitaciones que se deben considerar al interpretar los resultados. La muestra de estudio se restringió al grupo control de un estudio de intervención desarrollado con adolescentes en Morelos. El grupo de intervención se excluyó para evitar el posible sesgo que pudiera introducir el hecho de que la intervención puede afectar los niveles de actividad e inactividad física en sí. La evaluación de impacto de esta intervención es sujeto de otras investigaciones, mientras que este artículo se limita a examinar el efecto de la actividad e inactividad física sobre la prevalencia de sobrepeso y obesidad.

No fue posible incluir la información de todos los niños inscritos en el estudio, debido a valores perdidos en el seguimiento o a valores implausibles en las variables de interés, lo que pudiera estar relacionado en un momento dado, con obesidad o con la práctica de actividad física. Es posible que adolescentes obesos se negaran a participar en la medición de seguimiento como reacción negativa sobre el tema. Sin embargo, el no encontrar diferencias en las características basales de los individuos con y sin información en la medición de seguimiento nos hace pensar que es difícil que este sesgo de selección afecte los resultados de manera importante. En este estudio se realizó una medición de dieta mediante la aplicación de un cuestionario de consumo de alimentos. Esta medición fue poco confiable debido a las dificultades observadas por los adolescentes para responder este tipo de instrumento, siendo los resultados obtenidos inconsistentes, por lo que no fue posible controlar por esta posible variable confusora. El uso del IMC para evaluar obesidad tiene como principal limitación la incapacidad para distinguir entre la masa grasa y masa libre de grasa. A este respecto, el hecho de realizar el estudio con una población de adolescentes con bajo nivel de actividad física nos hace pensar que la prevalencia de adolescentes con altos niveles de masa magra en el cuerpo puede ser relativamente baja, y por lo mismo es difícil que se sesguen los resultados.

La actividad física vigorosa en la medición basal fue el único factor protector para obesidad o sobrepeso en la medición final, únicamente entre adolescentes varones, lo cual puede deberse a una mayor dispersión en el tiempo dedicado a actividad vigorosa para los varones. A diferencia de estudios anteriores que han documentado la asociación entre actividad física y obesidad en diseños transversales, el identificar esta asociación en un estudio longitudinal permite inferir causalidad entre la práctica de actividad física y la prevalencia de obesidad. Debido al rápido incremento en la prevalencia de obesidad o sobrepeso en jóvenes y patologías relacionadas, además de los costos económicos y sociales, es importante realizar esfuerzos para prevenirla en la niñez y adolescencia a nivel poblacional, principalmente con acciones encaminadas principalmente al aumento de la actividad física vigorosa.


AGRADECIMIENTOS
Agradecemos el apoyo de Fernanda Nava y Edith Yánez en la capacitación de personal encargado de la recolección de información, y de Noemí Figueroa y Esperanza Piña en la integración de la base de datos de este estudio.

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