Venezuela, 25 de Octubre de 2014

Año 2011, Volumen 61 - Número 4
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Trabajos de Investigación
Estado nutricional de la población mayor de Cataluña de diferentes niveles asistenciales

Pilar Jürschik Jiménez, Joan Torres Puig-gros, Román Solá Martí, Carmen Nuin Órreo, Teresa Botigué Satorra
Escuela de Enfermería de la Universidad de Lleida

RESUMEN
Estado nutricional de la población mayor de Cataluña de diferentes niveles asistenciales

RESUMEN. Los objetivos de este estudio fueron evaluar la prevalencia de desnutrición a través de la Mini Encuesta Nutricional del Anciano (MNA) en la población mayor de Lleida (Cataluña) de diferentes niveles asistenciales y valorar si dicha escala es un buen método de monitorización en nuestro medio. Para ello se diseñó un estudio transversal en el que se incluyeron personas de ambos sexos, igual o mayores de 65 años, procedentes del centro de salud, del hospital de agudos de la residencia asistida y de centros socio-sanitarios. Se utilizó la MNA en su versión corta (cribado) y versión íntegra (MNA total). Este cuestionario está diseñado para la valoración nutricional de los individuos mayores tanto a la admisión en hospitales e instituciones como para la monitorización durante su estancia. Se incluyeron 398 individuos (184 hombres), con una edad media de 77 años. Según las categorías de la MNA, la prevalencia de desnutrición del total de la muestra fue del 22,6% y de riesgo de desnutrición del 35,4%. La MNA ha sido validada en nuestro medio obteniendo una sensibilidad del 77% y una especificidad del 70%. Se podría afirmar como conclusión que existe una elevada prevalencia de riesgo de desnutrición y desnutrición establecida en Cataluña sobretodo en los centros socio-sanitarios y en el servicio de medicina interna del hospital de agudos. Los resultados son similares a otros estudios contrastados. La MNA es una herramienta útil para el monitoreo nutricional en los distintos niveles asistenciales tanto en el cribado como en su versión íntegra.

Palabras clave: Nutrición, Mini encuesta Nutricional del Anciano (MNA), centros asistenciales, personas mayores.

SUMMARY
Nutritional status of Catalonia’s elderly people with different health care needs

The aims of this study were to assess the prevalence of malnutrition through the Mini Nutritional Assessment (MNA) in the elder population of Lleida (Catalonia) from different levels of care and to determine if that scale is a good way of monitoring our population. A cross-sectional study was designed. It included men and women of 65 years or more users of primary health care centre, the acute hospital, nursing home and health and assisted social services. The MNA was used in your short form (MNA-SF) and MNA total (MNA). This questionnaire is designed to screen the nutritional status of elderly people, when they arrived to the hospital and during their stay. Three hundred and ninety-eight individuals (184 men) were included aging 77 on average. According to the categories of the MNA, the prevalence of malnutrition of the total sample was 22.6% and risk of malnutrition of 35.4%. The MNA has been validated in our population getting a sensitivity of 77% and specificity of 70%. In conclusion, it can be affirmed that there was a high prevalence of undernourishment, foremost in health and social care services and in the medicine service of acute hospital. The MNA is a useful tool for monitoring nutritional care at different levels in both the short form and in total form.

Key words: Nutrition, Mini Nutritional Assessment, health care services, elderly.


INTRODUCCION
En la actualidad, España posee una de las más altas expectativas de vida: 78 años en hombres y 84 años en mujeres. El principal objetivo es que esta mayor expectativa de vida vaya acompañada de una mayor esperanza de salud y calidad de vida. Es por ello que cada vez adquieren mayor importancia los problemas de salud de la gente mayor. Entre dichos problemas está la desnutrición que es considerada uno de los grandes síndromes geriátricos.

Una realidad actual es que no existen recursos disponibles para evaluar el estado de nutrición de todos los pacientes que acuden a los diferentes centros asistenciales. Por ello, se debería utilizar herramientas de cribado que permitan llevar a cabo una valoración inicial encaminada a detectar precozmente los pacientes desnutridos o en riesgo de desarrollar desnutrición para remitirlos a una valoración nutricional más específica e instaurar, si es preciso, un plan de tratamiento nutricional. En definitiva, seleccionar rigurosamente los pacientes que se pueden beneficiar de un tratamiento nutricional (1,2).



    Proyecto subvencionado por el Vicerrectorado de Investigación de la Universidad de Lleida

La Mini encuesta Nutricional del Anciano (MNA) fue diseñada para ser un instrumento rápido, económico y no invasivo para el monitoreo nutricional de las personas mayores tanto en el ingreso como durante la estancia en hospitales o instituciones (3). La encuesta ha sido utilizada en hospitales, en cuidados domiciliarios, en residencias geriátricas y en la comunidad, tal y como se puede ver en la Tabla 1 (4-38).

TABLA 1
Estado nutricional en la población mayo de diferentes niveles asistenciales
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Resulta muy difícil conocer de manera fiable la prevalecía real de desnutrición en España. Mientras que el estudio de Esteban y cols (39), refleja una prevalencia de desnutrición del 9,1% en adultos mayores institucionalizados y del 50,5% en la población mayor hospitalaria de larga estancia, parece ser que dicha prevalencia se situaría por debajo del 3% en la población que vive en la comunidad (40,41).

En Cataluña, Salvá y cols (42) investigaron el comportamiento de la MNA en tres muestras diferentes de personas de edad avanzada. El resultado fue que a nivel domiciliario la prevalencia de desnutrición (MNA < 17) era del 0,5%, en residencia geriátrica del 6% y en la unidad de media estancia del 33%.

Otros estudios españoles en los que se ha utilizado el MNA para la valoración nutricional muestran un 50 y un 68% de desnutridos a nivel hospitalario (18,20), un 6 y 8% en régimen de institucionalización (32,31), un 46% en unidad de convalecencia (36) y un 20% en cuidados domiciliarios (37).

Los objetivos de este estudio fueron evaluar la prevalencia de desnutrición a través de la MNA en la población mayor de Lleida (Cataluña) de diferentes niveles asistenciales y valorar si dicha escala es un buen método de monitorización en nuestro medio.

METODOS
Se diseñó un estudio epidemiológico transversal en el que se incluyeron personas de ambos sexos igual o mayores de 65 años, procedentes de Instituciones de diferentes niveles asistenciales: centros de salud, hospital de agudos (servicio de medicina interna y cirugía general) residencias asistidas y centros sociosanitarios (larga y media estancia) todos ellos ubicados en la ciudad de Lleida.

Por motivo de operatividad y viabilidad del estudio, se siguieron unos criterios para elegir un centro de cada tipo: en primer lugar, la magnitud, (a más magnitud, más oportunidad de elección y mayor representatividad), en segundo lugar, las posibilidades de las Instituciones de colaborar en el estudio y finalmente, la existencia de enfermeros/as preparados para poder participar en la recogida de datos. La información se obtuvo entre octubre de 2003 y julio de 2004.

Se incluyeron en el estudio los sujetos susceptibles de poder ser evaluado su estado nutricional a través del MNA al ingreso y/o durante su estancia en el centro. Se excluyeron aquellas personas a las que por su estado cognitivo no se podía aplicar el test, a las que no era posible obtener información subrogada de familiares y cuidadores en el caso que se necesitara y aquellas que presentaban un estado terminal o estaban con tratamiento paliativo. El método de muestreo fue no probalístico por cuotas de edad y sexo respetando las proporciones de esta población atendida en cada tipo de centro y nivel asistencial.

Las variables utilizadas en el presente estudio fueron además de la MNA, las principales patologías, el IMC y datos bioquímicos.

El formato de encuesta MNA utilizado fue la que proponen sus autores y que está accesible en su versión en castellano en la página Web de Nestlé Nutrition Services (43). La valoración total de la escala MNA es de 30 puntos. Si < 17 puntos se considera desnutrición, entre 17-23,5 puntos riesgo de desnutrición y = 24 puntos bien nutridos.

La primera parte de la MNA corresponde al cribado o versión corta cuya valoración total es de 14 puntos. Se considera que si la puntuación es = 12 puntos, no hace falta seguir con la valoración ya que es signo de buena nutrición. Si la puntuación es < 11 puntos, existe una posible desnutrición y se ha de continuar con la evaluación completa. La evaluación nutricional se realizó de forma íntegra (cribado y MNA total) a todos los sujetos integrados en la muestra.

Para facilitar la comparación de resultados con otros autores y para el análisis de validación de la MNA, se definió que los individuos con estado nutricional satisfactorio eran aquellos que tenían una puntuación en la escala MNA = 24 puntos (bien nutridos) y con estado nutricional insatisfactorio < de 23,5 puntos (riesgo de desnutrición y desnutridos).

La medida del peso se realizó en una báscula convencional con el sujeto con la mínima ropa posible y sin zapatos. Para el cálculo del peso en personas que no podían mantener la bipedestación, se utilizó un sillón báscula (hospital de agudos y residencia asistida) o una báscula grúa (centros de media y larga estancia). En aquellos individuos que no fue posible medir la altura, se utilizó la medida alternativa del largo del brazo (LB) (44-46) utilizando la siguiente fórmula: mujeres: 1,35 x medida del LB (cm.) + 60,1 y hombres: 1,40 x medida del LB (cm.) + 57,8.
El procesamiento de las muestras para la analítica se realizó en el laboratorio del hospital de agudos. La recogida de las muestras sanguíneas, traslado y procesamiento se realizó según el protocolo de cada centro.

Se compararon las tres categorías del MNA (mal nutridos, riesgo de malnutrición y bien nutridos) a través de la prueba del X 2.

Se estudió también la asociación del resultado obtenido en el MNA con el Sistema de Control nutricional (CONUT) descrita por Ulíbarri y cols (47), basada en tres parámetros, dos de ellos bioquímicos (albúmina sérica y colesterol) y uno inmunológico (linfocitos totales). La albúmina sérica se utiliza como indicador de las reservas proteicas, el colesterol como parámetro de la evaluación del aspecto calórico de la desnutrición y los linfocitos totales como parámetro relacionado con la depleción proteica y expresivo de la pérdida de defensas inmunitarias a consecuencia de la desnutrición. Como resultado se obtiene una clasificación del grado de desnutrición en normal, leve, moderada y grave.

El CONUT es un sistema integrado que permite el diagnóstico precoz y evolutivo de desnutrición con sensibilidad y especificidad elevadas (92,3 y 85 respectivamente). Se utilizó dicho instrumento en la validación porque el CONUT lo componen parámetros nutricionales que no se valoran en la MNA y porque al igual que el MNA permite agrupaciones de variables con diferente peso específico.

Para el estudio de la diferencia de medias entre los grados de desnutrición según la MNA y los distintos grados de desnutrición según las variables del CONUT (albúmina, colesterol y linfocitos) se utilizó el análisis de la varianza. La asociación entre los resultados de la herramienta CONUT con los de la MNA se estudió mediante el test de X2. Posteriormente se evaluó la sensibilidad y especificidad del MNA utilizando la herramienta CONUT como estándar de oro mediante dos categorías: desnutrición (leve, moderada, grave) y bien nutrido y las dos categorías del MNA: satisfactorio (= 24 puntos) e insatisfactorio (< de 23,5 puntos). En todos los casos se consideraron significativos los valores de p < 0,05. Los análisis se realizaron con la ayuda del programa SPSS v. 14,5.

RESULTADOS
El total de la muestra fue de 398 individuos. De éstos 184 eran hombres (46,2%) y 214 mujeres (53,8%), con una media de edad de 77 años (DE: 7,2) La Tabla 2 muestra las características principales de los encuestados.

TABLA 2
Descripción de la muestra
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Los antecedentes patológicos más frecuentes fueron la hipertensión (56,8%), las enfermedades osteoarticulares (35,4%) y las enfermedades del corazón (36,6%) y los motivos más frecuentes por los que acudían al centro asistencial fueron el accidente vascular cerebral (16,6%), la neoplasia (10,8%) y el control de la patología crónica en los sujetos que acudían al centro del salud (24,3%).

La fase de cribado del MNA detectó a 246 (61,8%) usuarios en posible riesgo de desnutrición. La prevalencia del estado nutricional del total de la muestra según las categorías de la MNA fue del 22,6% de desnutridos, el 35,4 % de riesgo de desnutrición y el 42% de bien nutridos. La prevalencia de los distintos niveles asistenciales está reflejada en la Tabla 3.

En la Tabla 4 se presentan las medias de los valores de las dos categorías del cribado y las tres categorias del estado nutricional del MNA total según las variables de la CONUT. Se observa que a medida que aumenta el grado de desnutrición, los valores de albúmina, colesterol y linfocitos totales descienden.

En la Tabla 5 se presentan los porcentajes de las categorías MNA para los distintos grados de nutrición según las categorías de la CONUT, encontrándose que la relación entre ambas valoraciones es significativa.

La sensibilidad y especificidad para el MNA versión íntegra y cribado frente a CONUT, se puede ver en las Tablas 6 y 7.

TABLA 3
Prevalencia (%) e intérvalo de confianza del 95% de las categorías de la MNA según el nivel asistencial
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TABLA 4
Media y DE de las variables de CONUT según las catagorias del MNA (cribado y MNA total)
* p < 0,01; ** p < 0,001; p < 0,0001 Análisis de la varianza con el test bonferroni. *1,2 : Diferencias significativas con MNA (1) y MNA (2). *1 Diferencias significativas con MNA (1) *2 Diferencias significativas con MNA (2)
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TABLA 5
Porcentaje de los grados de desnutrición según CONUT en las diferentes categorías del MNA
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TABLA 6
Relación de los resultados según el CONUT y el cribado MNA
X² = 45,773; p = 0,000 Sensibilidad 77%, Especificidad 61% VP (-) 69%, VP (+) 70%
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TABLA 7
Relación de los resultados según el CONUT y el MNA total
X² = 65,655; p < 0,000 Sensibilidad = 77%, Especificidad: 70% VP (+) 75%, VP (-) 72%
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DISCUSION
Llama la atención las diferencias de prevalecía de desnutrición según el nivel asistencial estudiado. Los niveles asistenciales que poseían mayor porcentaje de desnutridos eran el centro de larga estancia y el servicio de medicina interna del hospital de agudos. Estas dos instituciones tienen en común que acogen los sujetos con mayor número de patologías médicas crónicas, uno de los factores que pueden producir mayor desnutrición (48).

La prevalencia del estado nutricional según las categorías de la MNA en el conjunto de la población, fue similar al estudio de Salvá y cols (42) realizado también en Cataluña que estudiaron la población mayor en distintos ámbitos asistenciales. Nuestra prevalencia fue superior en los desnutridos. Esto puede ser debido a que en este estudio, además de los niveles asistenciales estudiados por Salvá, contempla a pacientes ingresados en el hospital de agudos y en centros de larga estancia, dos de las Unidades donde se encontraron mayor prevalencia de individuos desnutridos.

Compan y cols (49) estudiaron la valoración nutricional a pacientes procedentes de diversos niveles asistenciales de un mismo hospital observando, al igual que en Cataluña, que dentro del grupo socio-sanitario, estaban peor nutridos los pacientes ingresados en larga estancia que en media estancia, aunque los resultados de este estudio son ligeramente más altos. Por el contrario, la prevalencia de desnutrición en el hospital de agudos fue menor en este estudio que en el de Compan.

González y cols (50) valoraron el estado nutricional de ancianos cubanos atendidos en 3 escenarios diferentes: comunidad, servicio de geriatría y hogar de ancianos. La cifra de desnutridos fue mayor que la del presente estudio sobretodo en el Hogar de Ancianos. Esta diferencia puede ser debida a que el mayor número de los pacientes incluidos en el estudio de González presentaban enfermedades de tipo psiquiátrico. De los pacientes institucionalizados del estudio en Cataluña solo el 19% presentaba algún tipo de demencia.

No se detectaron casos de desnutrición proteica energética en los individuos que acudían al centro de salud (puntuación < 17). Este hecho es similar al observado en la población Europea (5), en Estados Unidos por Guigoz y cols (4) y en Israel por Maaravi y cols (6), en la que se contemplan prevalencias del 1%. Llama la atención, la alta prevalencia de riesgo de desnutrición que va desde el 15,2% en este estudio hasta del 40% y 47% en otros (5,7,8). Es de gran importancia poder detectar este grupo de riesgo antes de que se observen severos cambios de peso o modificaciones en la albúmina, pues estas personas podrían ser más propensas a la disminución de ingesta calórica, lo que puede ser fácilmente corregido mediante una intervención nutricional (3,51).

Las cifras de prevalencia de estado nutricional insatisfactorio en adultos mayores ingresados en los hospitales de agudos se encuentran entre el 32% y el 98% según los autores. Los resultados de este estudio muestran una prevalencia del 56,6% siendo esta cifra similar a estudios realizados en Inglaterra (12) y México (17), mayor que los observados en Suiza (9), Francia (10), Dinamarca (15) y Canadá (11) e inferiores a los realizados en Bélgica (13), Suecia (16), Australia (19), y en otros estudios españoles (18,20). El estudio de Beck y cols (15) muestra una prevalencia de desnutrición bastante más baja que el resto seguramente porque los pacientes incluidos en su estudio no presentaban enfermedades agudas.

La diferencia encontrada en la prevalencia de riesgo o desnutrición entre el servicio de medicina interna (71%) y el de cirugía general (42%), ambos del hospital de agudos, puede ser debida a que los pacientes ingresados en el servicio de medicina, al contrario que los del servicio de cirugía, presentan diversas patologías crónicas o reagudización de las mismas que generalmente conllevan a un incremento de medicación farmacológica. La pluripatología y la polimedicación son dos condiciones que pueden comportarse como factores etiológicos importantes en el desarrollo de la desnutrición (52,53).

La prevalencia de estado nutricional insatisfactorio en las residencias geriátricas se encuentra entre el 61 y el 87%. En Cataluña el porcentaje es del 64,2%. Esta cifra es similar a investigaciones realizadas en Francia (23) y en España (31), superior a la de países centro europeos (25,27,30) y más baja que la observada en los países nórdicos (24,26,28).

La prevalencia de estado nutricional insatisfactorio en los centros socio-sanitarios es muy elevada (95,3%) y es similar a otros estudios catalanes (36,37), a la comunicada en Estados Unidos (34) y superior a la observada en Finlandia (8) y en Australia (35). Una de las causas de esta cifra elevada podría ser que estos pacientes, además de que pueden presentar diversos factores de riesgo nutricional, se le añade el hecho de que la mayoría de ellos ingresan procedentes de un hospital de agudos (en nuestro caso el 60% de larga estancia y el 90% de media estancia). Está descrito que el aumento de estancia hospitalaria es un factor añadido de riesgo nutricional para las personas mayores. (54)

Un hallazgo importante es que la puntuación de la MNA tanto en su versión corta como en su versión íntegra tuvo una buena capacidad predicativa comparándola con otros parámetros que no se valoran en la MNA como son los parámetros bioquímicos.

Se encontró una asociación significativa entre los grados de desnutrición de la MNA con los resultados del CONUT. La MNA coincide con el CONUT en su diferenciación de pacientes normales de los de riesgo o desnutridos y en esta diferenciación es donde se halla el origen de la significación de la asociación. Esto apoyaría la utilidad de la MNA a la hora de diferenciar a los pacientes que necesitarían una valoración nutricional más extensa (pacientes con riesgo o desnutrición) de aquellos que no la necesitarían.

Se podría confirmar pues que la MNA es una herramienta útil para valorar el estado nutricional de la población mayor de nuestro entorno. Estos datos refuerzan los resultados observados en estudios de otros países (12,15,55), el realizado por Salvá y cols (56) en Cataluña y los de aquellos que confirman la utilidad de la versión corta o cribado (57,58,59).

CONCLUSIONES
Existe una elevada prevalencia de riesgo de desnutrición o desnutrición establecida entre las personas mayores de 65 años de diferentes niveles asistenciales de Cataluña sobretodo en los centros socio-sanitarios y en el servicio de medicina interna del hospital de agudos. La prevalencia a nivel comunitario es muy baja y similar a la de otros países, aunque se debería tener en cuenta la proporción de usuarios con riesgo con el fin de evitar una desnutrición establecida. En el hospital de agudos y en la residencia asistida es alta, aunque se halla por debajo de la observada en otros estudios españoles y extranjeros.

El MNA tanto en su versión corta o cribado como en su versión íntegra representa un instrumento útil, fiable y sencillo para valorar el estado nutricional de los usuarios adultos mayores de nuestro entorno de distintos niveles asistenciales.

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Recibido: 10/03/2008
Aceptado: 22/12/2008


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