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Relación del consumo de alimentos de alto índice glicémico en la dieta y los niveles de HbA1c en individuos Diabéticos Tipo 2 en tratamiento con dieta y/o Metformina
Nicol Varela D., Claudia Vega S., Karen Valenzuela L.
REVISTA: Archivos Latinoamericanos de Nutrición

NUMERO: Año 2012, Volumen 62 Número 1

TITULO: Notas Necrológicas

AUTORES: Maria Luz Pita Martin de Portela

RESUMEN: En la actualidad aún no existe consenso acerca de recomendaciones claras sobre el uso de IG (índice glicémico) de los alimentos para el control dietético de la DM2 (diabetes mellitus 2).

PALABRAS CLAVE: diabetes mellitus 2; índice glicémico; carga glicémica; hemoglobina glicosilada; encuesta alimentaria; type 2 diabetes mellitus; glycemic index; glycemic load; glycosylated hemoglobin; food poll

23 Relacion del consumo de alimentos de alto indice glicemico en la dieta y los niveles de HbA1c en individuos Diabeticos Tipo 2 en tratamiento con dieta y/o Metformina RESUMEN. En la actualidad aun no existe consenso acerca de recomendaciones claras sobre el uso de IG (indice glicemico) de los alimentos para el control dietetico de la DM2 (diabetes mellitus 2). Distintas entidades proponen el uso de conteo de CHO (hidratos de carbono), pues no se cuenta con evidencia suficiente para la planificacion dietetica en base al IG. El objetivo de este estudio fue relacionar el consumo de alimentos de alto IG con el control glicemico de pacientes DM 2 del programa de salud cardiovascular de tres CESFAM (centro de salud familiar) de la comuna de Santiago, Chile. Se seleccionaron 40 sujetos a quienes se les realizo evaluacion antropometrica y una encuesta de frecuencia de consumo alimentaria de 30 dias modificada. Se obtuvieron IG, CG (carga glicemica), numero de porciones de alto IG consumidas/dia y cantidad de CHO totales consumidos/dia. Estos se correlacionaron con valores de HbA1c (hemoglobina glicosilada) de los ultimos 3 meses obtenidos de la ficha clinica. La edad promedio total fue 58.6 } 9.5 anos. El porcentaje de obesidad fue 62,5% y el promedio IMC de 32.5. El valor promedio de HbA1c fue 7.08 } 1.6, para HbA1c <7% fue 57.5%. La cantidad total de CHO ingerida/dia fue de 403.8 g. El promedio de IG y CG fue de 78.5 y 317.5 g respectivamente. El numero total de porciones de alimentos con IG alto consumido al dia fue 21.8. Se obtuvo correlacion estadisticamente significativa entre HbA1c y numero de porciones de alto IG (r= 0.56 p=0.002). Para el resto de las variables no se encontro correlacion con significancia estadistica (p>0.05). Por cada porcion extra de alimentos con alto IG se observo un aumento de la HbA1c en un 0,9%. En nuestra poblacion estudiada la cantidad de alimentos con alto IG consumidos/dia se correlaciono signicativamante con los valores de HbA1c. Palabras clave: Diabetes Mellitus 2, indice glicemico, carga glicemica, hemoglobina glicosilada, encuesta alimentaria. SUMMARY. Relationship of consumption of high glycemic index food in the diet and levels of HbA1c in type 2 diabetic patients treated with diet and / or Metformin. At present there is still no clear consensus on recommendations on the use of GI of foods for the dietary management of T2DM. Rather different entities propose the use of carbohydrate counting, because there is not even enough evidence for dietary planning based on this index. The aim of this study was to relate consumption of high GI food with glycemic control of type 2 diabetes patients from the cardiovascular health program of 3 CESFAM (Family Health Centers) in Santiago, Chile. Forty individuals were selected, anthropometric measurements were conducted as well as a modified poll of frequency of food consumption of 30 days. Data from GI, GL, number of servings with high GI consumed per day and total amount of CARB consumed per day. Correlations were determined with values of HbA1c of the last 3 month obtained from the medical record. The average age was 58.6 } 9.5 years. The percentage of obesity was 62,5% and the average BMI was 32,5. The average HbA1c value was 7.08 } 1.6, for HbA1c <7% it was 57,5%. The total amount of CARB ingested/day was 403,8 g. The average of GI and GL was 78.5 and 317.5 respectively. The total number of servings of food with high GI ingested per day was 21,8. There was a statistically significant correlation between HbA1c and number of servings with high GI (r= 0.56 p=0.002). For the remaining variables there was no statistically significant correlation (p>0.05). For each extra serving of high GI food there was an increase of 0.9% of HbA1c. In our research population the amount of food with high GI ingested per day was significantly correlated with values of HbA1c. Key words: Type 2 Diabetes Mellitus, glycemic index, glycemic load, glycosylated hemoglobin, food poll. INTRODUCCION La diabetes mellitus 2 (DM 2) es una enfermedad cronica no transmisible cuya prevalencia ha ido creciendo en forma preocupante. Se estima que al ano 2000, a nivel mundial, habian 171 millones de personas con diabetes, proyectandose para el ano 2030 un aumento a 366 millones de personas (1). En Chile, segun datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2009-2010 su prevalencia aumento de un 6,3% en el Nicol Varela D., Claudia Vega S., Karen Valenzuela L. Carrera Nutricion y Dietetica. Facultad de Farmacia. Universidad de Valparaiso, Departamento Nutricion y Alimentos. Facultad de Farmacia. Universidad de Valparaiso, Programa Magister en Nutricion. Facultad de Medicina. Universidad de Chile ARCHIVOS LATINOAMERICANOS DE NUTRICION Organo Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nutricion Vol. 62 No 1, 2012 24 VARELA et al. ano 2003 a un 9,4% en el ano 2010 (2). La ingesta alimentaria y tanto la cantidad como la composicion de la ingesta son un punto clave en el desarrollo, control y prevencion de la DM 2. Segun la American Diabetes Association (ADA), la monitorizacion del consumo de CHO (hidratos de carbono), es una estrategia clave en el control glicemico de los pacientes con esta enfermedad (3). El indice glicemico (IG) de los alimentos, es una medida de categorizacion de la calidad de los CHO segun la capacidad de aumentar los niveles de glucosa sanguinea. El IG agrupa los alimentos en 3 categorias: IG bajo 0-55, IG intermedio 56-69 e IG alto . 70 (4). El consumo de CHO con alto IG ha sido positivamente relacionado con el incremento del riesgo de padecer de DM2 (5, 6). Por otra parte, en el control de la diabetes, se ha visto que dietas con alimentos de bajo indice glicemico, producen un descenso moderado de los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en comparacion con dietas convencionales o con IG elevado (7). Del mismo modo una revision sistematica publicada por Cochrane en ano 2009, que incluyo 11 estudios randomizados controlados, mostro que dietas con bajo IG producen una mejoria en el control de la DM2 expresado en una baja significativa de la HbA1c, en comparacion con aquellas de IG alto (8). No existe consenso sobre la utilidad del IG. En el ano 2002 la ADA establecio dentro de sus recomendaciones que a pesar de que el uso de alimentos con bajo IG puede reducir los episodios de hiperglicemia postprandial, aun no hay suficiente evidencia de beneficios a largo plazo para que la recomendacion de dietas de IG bajo sea la estrategia principal en la planificacion alimentaria en la DM (9). En las recomendaciones 2012 se indica que el uso de IG, junto con la carga glicemica (CG), solo aportan un modesto beneficio por sobre dietas en las cuales la cantidad de CHO es considerada como unica herramienta terapeutica (10). La Asociacion Americana de Endocrinologos Clinicos, por su parte, sugiere limitar el consumo de alimentos con IG alto, e indica que CHO con IG bajo pueden ayudar al control glicemico, pero en vista de la falta de evidencia, no recomienda una educacion formal a los pacientes sobre los efectos positivos o negativos en la salud de los azucares de la dieta (11). En nuestro pais, Chile, la guia de garantias explicitas en salud (GES) del Ministerio de Salud para el manejo de la DM 2, recomienda consumir alimentos con un IG moderado a bajo, senalando ademas que la incorporacion de alimentos con un menor IG en diabeticos, en comparacion con dietas estandar, reduce los niveles de HbA1c y de los niveles de colesterol LDL y trigliceridos (12). La informacion entregada, plantea la necesidad de seguir investigando sobre la relacion entre el IG y el control de la glicemia en pacientes diabeticos, para asi aportar al manejo multidisciplinario que requiere esta enfermedad. El objetivo de este estudio es relacionar el consumo de alimentos con alto IG con el control glicemico en pacientes con DM 2 del programa de salud cardiovascular de 3 centros de salud familiar de la comuna de Santiago. MATERIALES Y METODOS Sujetos: El grupo estudiado comprendio a 40 hombres y mujeres mayores de 35 anos, la muestra fue seleccionada en forma aleatoria por conveniencia, segun adherencia de los sujetos a la citacion y antiguedad de los examenes de laboratorio. Todos los sujetos cumplieron los criterios de inclusion y exclusion, y fueron reclutados en tres centros de salud familiar (CESFAM) de la ciudad de Santiago, Chile. Criterios de inclusion: . Edad >20 anos y < 85 anos . Tratamiento dietetico o farmacologico (solo Metformina) . Sujetos sedentarios . Ultimo examen de HbA1c con antiguedad menor o igual a 3 meses. Criterios de exclusion: . Individuos con otro tipo de comorbilidades . Usuarios de Metformina+otro farmaco, uso de otro (s) hipoglicemiante (s) oral (es), uso de insulina+ hipoglicemiantes orales, uso solo de insulina. . Presencia de cuadros agudos intercurrentes que alteren su habitual alimentacion dentro del ultimo mes. Todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento informado antes de ingresar al estudio. Diseno experimental El estudio fue de tipo descriptivo y transversal. Se seleccionaron los sujetos a traves de la revision de fichas clinicas en base a los criterios de inclusion y exRELACION DEL CONSUMO DE ALIMENTOS DE ALTO INDICE GLICEMICO 25 clusion, luego se contactaron via telefonica y fueron citados a los respectivos centros de salud, siendo 40 el numero total de pacientes que acepto participar del estudio. Los participantes fueron sometidos a evaluacion nutricional antropometrica y alimentaria, a cargo de un profesional Nutricionista. Determinaciones Alimentacion: Se determino el consumo de alimentos de alto indice glicemico (>70) segun Foster Powell et al 2002 (13), mediante una encues ta de recordatorio de frecuencia de consumo modificada (14) que considero 51 items de alimentos con IG mayor 70, se pregunto a los pacientes por el consumo habitual del ultimo mes, considerando periodicidad y cantidad de los alimentos. Los pacientes fueron entrevistados por un profesional Nutricionista. Se calculo el aporte de CHO de la dieta mediante el uso del programa computacional Food Processor 2 (Food Processor IIR, ESHA Research, Salem, OR, USA), el cual utiliza una base de datos de composicion de alimentos Norteamericanos (15), la que es aplicable en este estudio porque solo se considero informacion de CHO y fibra dietetica, estos ultimos no registran cambios importantes al comparar la composicion de alimentos de diferentes origenes. El IG de la dieta se obtuvo determinando la fraccion de CHO que aporta cada alimento de la dieta respecto al total de CHO de la misma, luego se multiplico el valor de IG de cada alimento por la fraccion de CHO. Finalmente se sumaron los valores resultantes de la operacion anterior y se obtuvo el IG de la dieta (IG: ƒ° (CHO disp A/ CHO disp Total) X IG A) (16). La CG de la dieta se obtuvo multiplicando la cantidad de CHO disponibles de la dieta por el indice glicemico de la misma (CG: IG de la dieta X Cont. de CHO disponibles de la dieta (g)/ 100) (16). En orden a determinar el numero de porciones de alimentos alto IG que consumen los sujetos diabeticos estudiados se calculo el consumo de CHO diario por cada alimento de alto IG, y se dividio por el total de CHO que contiene una porcion de intercambio de la piramide alimentaria chilena (17). Ver ecuacion 3. Ecuacion 3: N de porciones de intercambio de alimentos de alto IG consumidos en la dieta N porciones: ƒ° CHO totales alimento Y por dia/CHO totales de una porcion de intercambio alimento Y . Hemoglobina Glicosilada: Este indicador se obtuvo de las fichas clinicas de los sujetos estudiados, el metodo analitico para su determinacion debia corresponder a HPLC (cromatografia liquida de alta precision). . Antropometria: En condiciones estandarizadas se midio el peso (kg) utilizando una balanza digital SECAR (Vogel & Halke GMBH & Co Alemania) con una sensibilidad de 100 g, y talla (m) con un estadiometro adosado a la balanza y con una variacion de 0.1 cm. Las mediciones se realizaron por un profesional Nutricionista al mismo momento de realizar la encuesta alimentaria. Se calculo el IMC, considerandose normal un IMC entre 18,5 y 24,9 kg/m2, sobrepeso un IMC entre 25 y 29,9 kg/m2 y obesidad con IMC . 30 kg/m2. Analisis estadistico: Para el analisis de resultados, se calculo promedio y desviacion estandar. Para la asociacion de variables se utilizo el coeficiente de correlacion de Spearman dado la distribucion no parametrica de los datos. Finalmente para ajustar por cada factor estudiado, se aplico analisis de regresion multivariada. Se considero como significativo un valor de probabilidad <0.05. Se utilizo el programa estadistico SPSS 10.0R (SPSS Inc, Chicago IL, USA). RESULTADOS El numero fue de 40 pacientes, con una edad promedio para ambos sexos de 58.6 } 9.5 anos, un IMC promedio de 32.5, porcentaje de sobrepeso de 17.5% y de obesidad de 62.5%. El valor promedio de HbA1c en la poblacion fue 7.08 } 1.6, mientras que para HbA1c <7% fue 57.5%. De los tratamientos para la diabetes un 7.5% se encontraba solo con dieta, mientras el resto fue tratado con dieta mas metformina (Tabla 1) De los alimentos consumidos para el periodo estudiado, el promedio total de CHO fue 403.8 g/dia con un aporte calorico diario total de 1615 calorias. El promedio de IG y CG fue de 78.5 y 317.5 respectivamente. El numero total de porciones de alimentos con indice glicemico alto consumido al dia fue 21.8 (Tabla 2). Al realizar el analisis univariado por medio de correlacion de Spearman entre valores de HbA1c y CG de los alimentos se obtuvo una correlacion positiva 26 VARELA et al. pero no significativa (p>0.05), al igual que entre valores de HbA1c e IG, y HbA1c y cantidad total de CHO consumida por dia (Tabla 3). Al buscar correlacion entre el numero total de porciones de indice glicemico alto consumido por dia y los niveles de HbA1c esta fue estadisticamente significativa (p=0.002) con un R2=0,56. (Figura 1) Al buscar correlacion univariada entre valores de HbA1c y valores de IMC no se observo correlacion entre las 2 variables (R=0.052 p=0.7). Tampoco al incluir en el analisis solo a paciente obesos. Al controlar los valores de HbA1c por sexo, edad y numero de porciones (variables que se consideraron independientes entre si), mediante un modelo de regresion lineal multiple se obtuvo un R2 = 0.4 con un p=0.002 (datos no mostrados), lo cual explicaria que en forma estadisticamente significativa, un 40% de la variabilidad de los valores que presenta la HbA1c en este estudio, estan dados por la influencia de los factores de control mencionados. En la relacion entre sexo y HbA1c se observo que ser hombre se asocia a un aumento significativo de los valores de HbA1c, al contrario de lo que ocurre con la edad, ya que por cada ano extra la HbA1c descenderia en 0,44% (Coef B - 0.04). En relacion con el numero total de porciones de alimentos con alto indice glicemico consumidas por dia, se indica que por cada porcion extra consumida, la HbA1c aumenta en un 0,9%. Todas estas asociaciones fueron significativas (p<0.05) (Tabla 4). DISCUSION Uno de los factores mas importantes que se relaciona con la incidencia de DM 2 es la presencia de obesidad, numerosos estudios destacan la importancia de mantener un peso saludable para disminuir el riesgo de padecer DM 2 (18, 19, 20). En el grupo estudiado la prevalencia de obesidad es de 62,5%, valor mayor TABLA 1 Caracterizacion general de la muestra n Total Mujeres Hombres 40 30 10 Edad (anos) 58,6 } 9,5 57,6 } 9,9 61,4 } 7,9 IMC 32,5 } 5,8 33,43 } 6,0 29,7 } 4,6 Sobrepeso % 17,5 13,3 40 Obesidad % 62,5 73,4 30 Niveles HbA1c (%) 7,08 } 1,6 6,7 } 1,2 8,1 } 2,6 HbA1c <7% (%) 57, 5 47,5 10 Tratamiento diabetes (% total y no) Dieta 7,50% 10 0 Dieta y Metformina 92,50% 90 100 TABLA 2 Caracterizacion de la alimentacion CHO de la dieta (g) Total X DE 403.8 } 110.7 IG de la dieta 78.5 } 3.4 CG de la dieta 317.5 } 88.3 No porciones alto IG de la dieta 21.8 } 6.5 TABLA 3 Analisis univariado de correlacion entre HbA1c y distintos parametros dietarios HbA1c Spearman&#39;s rho P CHO de la dieta (g) 0.3089 0.0525 IG de la dieta 0.0756 0.6431 CG de la dieta 0.3017 0.0585 No porciones alto IG de la dieta 0.5618 0.0002 FIGURA 1 Correlacion de Spearman entre numero de porciones de indice glicemico elevado consumidas por dia y niveles de HbA1c. TABLA 4 Asociacion multivariada entre HbA1c y factores de control independientes HbA1c Coeficiente B Intervalo de confianza 95% p Sexo (masculino) 1.493.709 0.0330469 2.954371 0.045* Edad -0.0474558 -0.0911397 -0.003772 0.034* No porciones IG elevado/ dia 0.0967926 0.0406456 0.1529397 0.001* HbA1c (%) *p<0,05 Correlacion entre numero de porciones de indice glicemico elevado y IIbA1c RELACION DEL CONSUMO DE ALIMENTOS DE ALTO INDICE GLICEMICO 27 a lo encontrado en la poblacion general segun la ultima encuesta nacional de salud de chile, donde la obesidad alcanza un 30% en la poblacion mayor a 25 anos (2). Esto es coherente con la susceptibilidad que presenta la poblacion con exceso de peso a desarrollar DM 2. Por otra parte, la mayoria de los pacientes (92%) se encontraban con tratamiento farmacologico, situacion concordante con los algoritmos terapeuticos propuestos por el Ministerio de salud de Chile (12), para los pacientes en tratamiento inicial de DM 2. El 57,5% de la poblacion estudiada se encontraba dentro de la meta recomendada como objetivo de control glicemico en sujetos DM 2, es decir HbA1c < 7% (10), valor mayor a lo encontrado en la ENS 2010 donde solo un 34% de la poblacion DM 2 cumplia la meta terapeutica establecida por la ADA. Del total de mujeres estudiadas, un 63% se encontraba dentro de la meta terapeutica y un 40% de los hombres, esta distribucion concuerda con lo observado en la ENS 2010 (2). El objetivo mas importante del tratamiento mediconutricional de la DM 2 es el control del metabolismo de los CHO, el cual debiera traducirse en niveles de glicemia adecuados y en la consecuente prevencion de complicaciones secundarias (21). La principal recomendacion para la ingesta de CHO en la dieta se centra en la cantidad (10), la cual no debiera superar el 60% del valor calorico total, es decir una dieta de 2000 kcal/dia (valor estandar para un adulto), deberia aportar como maximo 300 g de CHO (21). El grupo estudiado presenta un consumo promedio de 403, 8 g de CHO al dia, valor muy por sobre lo recomendado, considerando ademas que corresponde a un grupo en su mayoria con obesidad donde la recomendacion de energia al dia esta por debajo de la de un sujeto estandar (1400-1600 kcal/dia). Respecto a la CG, el promedio fue de 317.5}88.3 g/dia; valor sobre lo recomendado para estos sujetos, el cual no debiera superar los 140 g/dia, considerando un valor de IG de la dieta menor o igual a 55 y una recomendacion de CHO entre 200 y 250 g/dia (22). Es valido considerar que estos valores pudieron verse afectados por la tecnica empleada para determinar el consumo dietetico (EFCC). Al correlacionar la cantidad de CHO consumidos en el dia con la HbA1c, se obtiene una asociacion positiva debil (r=0,3) y no significativa (p=0,052). Este hallazgo coincide con otros autores quienes no han encontrado una asociacion entre la ingesta total de CHO en la dieta y el control glicemico medido a traves de la HbA1c (23,24). Solo se han evidenciado efectos de terapias asociadas a conteo de CHO relacion ado con los niveles de HbA1c en sujetos DM 2 con insulinoterapia (25,26) y en pacientes sometidos a dietas muy bajas en CHO (<20% del valor calorico total) (27,28). Por otro lado la calidad de CHO de la dieta, evaluado por medio del IG y la CG, gpodrian otorgar un modesto beneficio adicional al tratamiento dietoterapeutico de la DM 2h segun la ADA (10). En este estudio se encontraron asociaciones no significativas entre el IG (r=0,07; p=0,64) y la CG de la dieta (r=0,30; p=0,058) con la HbA1c, lo que implicaria que la calidad de CHO de la dieta no influye en el control metabolico de los sujetos DM 2. Este hallazgo coincide con lo reportado por algunos autores que han estudiado en forma experimental la asociacion entre el IG y la CG de la dieta y el control glicemico en pacientes DM 2 medido a traves de la HbA1c (29,30). La falta de correlacion significativa entre el IG, la CG de la dieta y la HbA1c en el presente estudio, tambien podria deberse a las limitaciones del metodo utilizado en el estudio que impide estimar en forma precisa el IG y la CG de la dieta, puesto que la encuesta de frecuencia de consumo no entrega informacion de la composicion de cada tiempo de comida, que acostumbran consumir los sujetos. Con el fin de obtener un indicador representativo del consumo frecuente de alimentos, se decidio estimar la cantidad de porciones de intercambio de alimentos de alto IG (>70) que consumian al dia los sujetos estudiados, obteniendose una asociacion positiva significativa (r=0,56; p=0,0002) entre la cantidad de porciones de alimentos de alto IG consumidas en el dia con los niveles de HbA1c. Este hallazgo coincide con estudios experimentales que comparan el efecto del consumo de dietas de alto y bajo IG sobre la HbA1c, encontrandose que los sujetos que consumen dietas de bajo IG disminuyen un 0,5% los niveles de HbA1c versus aquellos que consumen dietas de alto IG (8). Sin embargo es importante destacar que no hay estudios descriptivos que hayan correlacionado especificamente (como se hizo en este estudio) el numero de porciones de consumo habitual de alimentos de alto IG con la HbA1c. Es importante destacar que al ajustar los resultados por edad y genero, el consumo de alimentos de alto IG continua siendo un factor importante, influyendo 28 VARELA et al. sobre la HbA1c en un 0,9% por cada porcion extra de consumo reportada. Un estudio descriptivo que correlaciona el IG de la dieta con el control glicemico (HbA1c) el en cual se realiza el ajuste por edad, genero y otras variables estudiadas, se obtuvo que el IG de la dieta influye en forma independiente sobre el control glicemico en sujetos diabeticos tipo 1 (31). Otro estudio reciente (CCD), donde se evaluo el efecto de dietas de bajo IG sobre la respuesta glicemica, demostro que los sujetos DM 2 que consumieron dietas de bajo IG mejoraban significativamente la respuesta glicemica en comparacion con los sujetos que consumieron dietas de alto IG, tras 12 meses de intervencion (32). CONCLUSION No se demuestra asociacion significativa entre el IG, la CG de la dieta y la HbA1c en pacientes DM 2. Sin embargo el numero de porciones al dia que los sujetos consumen de alto IG (mayor a 70) se asocia en forma positiva y significativa con los niveles de HbA1c en sujetos DM 2 de nuestra poblacion. Este estudio constituye una evidencia mas de lo controvertido que resulta recomendar la utilizacion del concepto de IG y CG para la consejeria nutricional en sujetos DM 2 y enfatiza la necesidad de contar con nuevas investigaciones en el area. AGRADECIMIENTOS Nuestro mas sincero agradecimiento a la Dra. Gloria Lopez S. por su colaboracion la revision de este documento y a los Centros de Salud Familiar El Aguilucho, Felix de Amesti y Agustin Cruz Melo de la cuidad de Santiago, por facilitar el acceso a los pacientes. REFERENCIAS 1. Wild S, Roglic G, Creen A, Sicree, King H. Global Prevalence of Diabetes. Estimates for the year 2000 and Projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27:1047-1053 2. Ministerio de Salud de Chile. Encuesta nacional de salud ENS 2009-2010. 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