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Relacion del consumo de alimentos de alto indice glicemico
en la dieta y los niveles de HbA1c en individuos
Diabeticos Tipo 2 en tratamiento con dieta y/o Metformina
RESUMEN. En la actualidad aun no existe consenso acerca
de recomendaciones claras sobre el uso de IG (indice glicemico)
de los alimentos para el control dietetico de la DM2
(diabetes mellitus 2). Distintas entidades proponen el uso de
conteo de CHO (hidratos de carbono), pues no se cuenta con
evidencia suficiente para la planificacion dietetica en base al
IG. El objetivo de este estudio fue relacionar el consumo de
alimentos de alto IG con el control glicemico de pacientes
DM 2 del programa de salud cardiovascular de tres CESFAM
(centro de salud familiar) de la comuna de Santiago,
Chile. Se seleccionaron 40 sujetos a quienes se les realizo
evaluacion antropometrica y una encuesta de frecuencia de
consumo alimentaria de 30 dias modificada. Se obtuvieron
IG, CG (carga glicemica), numero de porciones de alto IG
consumidas/dia y cantidad de CHO totales consumidos/dia.
Estos se correlacionaron con valores de HbA1c (hemoglobina
glicosilada) de los ultimos 3 meses obtenidos de la ficha
clinica. La edad promedio total fue 58.6 } 9.5 anos. El porcentaje
de obesidad fue 62,5% y el promedio IMC de 32.5.
El valor promedio de HbA1c fue 7.08 } 1.6, para HbA1c
<7% fue 57.5%. La cantidad total de CHO ingerida/dia fue
de 403.8 g. El promedio de IG y CG fue de 78.5 y 317.5 g
respectivamente. El numero total de porciones de alimentos
con IG alto consumido al dia fue 21.8. Se obtuvo correlacion
estadisticamente significativa entre HbA1c y numero de porciones
de alto IG (r= 0.56 p=0.002). Para el resto de las variables
no se encontro correlacion con significancia
estadistica (p>0.05). Por cada porcion extra de alimentos con
alto IG se observo un aumento de la HbA1c en un 0,9%. En
nuestra poblacion estudiada la cantidad de alimentos con alto
IG consumidos/dia se correlaciono signicativamante con los
valores de HbA1c.
Palabras clave: Diabetes Mellitus 2, indice glicemico, carga
glicemica, hemoglobina glicosilada, encuesta alimentaria.
SUMMARY. Relationship of consumption of high
glycemic index food in the diet and levels of HbA1c in
type 2 diabetic patients treated with diet and / or Metformin.
At present there is still no clear consensus on recommendations
on the use of GI of foods for the dietary
management of T2DM. Rather different entities propose
the use of carbohydrate counting, because there is not even
enough evidence for dietary planning based on this index.
The aim of this study was to relate consumption of high GI
food with glycemic control of type 2 diabetes patients from
the cardiovascular health program of 3 CESFAM (Family
Health Centers) in Santiago, Chile. Forty individuals were
selected, anthropometric measurements were conducted as
well as a modified poll of frequency of food consumption
of 30 days. Data from GI, GL, number of servings with
high GI consumed per day and total amount of CARB consumed
per day. Correlations were determined with values
of HbA1c of the last 3 month obtained from the medical
record. The average age was 58.6 } 9.5 years. The percentage
of obesity was 62,5% and the average BMI was 32,5.
The average HbA1c value was 7.08 } 1.6, for HbA1c <7%
it was 57,5%. The total amount of CARB ingested/day was
403,8 g. The average of GI and GL was 78.5 and 317.5 respectively.
The total number of servings of food with high
GI ingested per day was 21,8. There was a statistically significant
correlation between HbA1c and number of servings
with high GI (r= 0.56 p=0.002). For the remaining
variables there was no statistically significant correlation
(p>0.05). For each extra serving of high GI food there was
an increase of 0.9% of HbA1c. In our research population
the amount of food with high GI ingested per day was significantly
correlated with values of HbA1c.
Key words: Type 2 Diabetes Mellitus, glycemic index,
glycemic load, glycosylated hemoglobin, food poll.
INTRODUCCION
La diabetes mellitus 2 (DM 2) es una enfermedad
cronica no transmisible cuya prevalencia ha ido creciendo
en forma preocupante. Se estima que al ano
2000, a nivel mundial, habian 171 millones de personas
con diabetes, proyectandose para el ano 2030 un
aumento a 366 millones de personas (1). En Chile,
segun datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS)
2009-2010 su prevalencia aumento de un 6,3% en el
Nicol Varela D., Claudia Vega S., Karen Valenzuela L.
Carrera Nutricion y Dietetica. Facultad de Farmacia. Universidad de Valparaiso, Departamento Nutricion y
Alimentos. Facultad de Farmacia. Universidad de Valparaiso, Programa Magister en Nutricion. Facultad de
Medicina. Universidad de Chile
ARCHIVOS LATINOAMERICANOS DE NUTRICION
Organo Oficial de la Sociedad Latinoamericana de Nutricion
Vol. 62 No 1, 2012
24 VARELA et al.
ano 2003 a un 9,4% en el ano 2010 (2).
La ingesta alimentaria y tanto la cantidad como la
composicion de la ingesta son un punto clave en el
desarrollo, control y prevencion de la DM 2. Segun la
American Diabetes Association (ADA), la monitorizacion
del consumo de CHO (hidratos de carbono), es
una estrategia clave en el control glicemico de los pacientes
con esta enfermedad (3).
El indice glicemico (IG) de los alimentos, es una
medida de categorizacion de la calidad de los CHO
segun la capacidad de aumentar los niveles de glucosa
sanguinea. El IG agrupa los alimentos en 3 categorias:
IG bajo 0-55, IG intermedio 56-69 e IG alto . 70 (4).
El consumo de CHO con alto IG ha sido positivamente
relacionado con el incremento del riesgo de padecer
de DM2 (5, 6). Por otra parte, en el control de la diabetes,
se ha visto que dietas con alimentos de bajo indice
glicemico, producen un descenso moderado de
los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en
comparacion con dietas convencionales o con IG elevado
(7). Del mismo modo una revision sistematica
publicada por Cochrane en ano 2009, que incluyo 11
estudios randomizados controlados, mostro que dietas
con bajo IG producen una mejoria en el control de la
DM2 expresado en una baja significativa de la HbA1c,
en comparacion con aquellas de IG alto (8).
No existe consenso sobre la utilidad del IG. En el
ano 2002 la ADA establecio dentro de sus recomendaciones
que a pesar de que el uso de alimentos con bajo
IG puede reducir los episodios de hiperglicemia postprandial,
aun no hay suficiente evidencia de beneficios
a largo plazo para que la recomendacion de dietas de
IG bajo sea la estrategia principal en la planificacion
alimentaria en la DM (9). En las recomendaciones
2012 se indica que el uso de IG, junto con la carga glicemica
(CG), solo aportan un modesto beneficio por
sobre dietas en las cuales la cantidad de CHO es considerada
como unica herramienta terapeutica (10). La
Asociacion Americana de Endocrinologos Clinicos,
por su parte, sugiere limitar el consumo de alimentos
con IG alto, e indica que CHO con IG bajo pueden ayudar
al control glicemico, pero en vista de la falta de evidencia,
no recomienda una educacion formal a los
pacientes sobre los efectos positivos o negativos en la
salud de los azucares de la dieta (11). En nuestro pais,
Chile, la guia de garantias explicitas en salud (GES)
del Ministerio de Salud para el manejo de la DM 2, recomienda
consumir alimentos con un IG moderado a
bajo, senalando ademas que la incorporacion de alimentos
con un menor IG en diabeticos, en comparacion
con dietas estandar, reduce los niveles de HbA1c y de
los niveles de colesterol LDL y trigliceridos (12).
La informacion entregada, plantea la necesidad de
seguir investigando sobre la relacion entre el IG y el
control de la glicemia en pacientes diabeticos, para asi
aportar al manejo multidisciplinario que requiere esta
enfermedad.
El objetivo de este estudio es relacionar el consumo
de alimentos con alto IG con el control glicemico
en pacientes con DM 2 del programa de salud
cardiovascular de 3 centros de salud familiar de la comuna
de Santiago.
MATERIALES Y METODOS
Sujetos:
El grupo estudiado comprendio a 40 hombres y
mujeres mayores de 35 anos, la muestra fue seleccionada
en forma aleatoria por conveniencia, segun adherencia
de los sujetos a la citacion y antiguedad de
los examenes de laboratorio. Todos los sujetos cumplieron
los criterios de inclusion y exclusion, y fueron
reclutados en tres centros de salud familiar (CESFAM)
de la ciudad de Santiago, Chile.
Criterios de inclusion:
. Edad >20 anos y < 85 anos
. Tratamiento dietetico o farmacologico (solo
Metformina)
. Sujetos sedentarios
. Ultimo examen de HbA1c con antiguedad
menor o igual a 3 meses.
Criterios de exclusion:
. Individuos con otro tipo de comorbilidades
. Usuarios de Metformina+otro farmaco, uso de
otro (s) hipoglicemiante (s) oral (es), uso de insulina+
hipoglicemiantes orales, uso solo de insulina.
. Presencia de cuadros agudos intercurrentes que
alteren su habitual alimentacion dentro del ultimo mes.
Todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento
informado antes de ingresar al estudio.
Diseno experimental
El estudio fue de tipo descriptivo y transversal. Se
seleccionaron los sujetos a traves de la revision de fichas
clinicas en base a los criterios de inclusion y exRELACION
DEL CONSUMO DE ALIMENTOS DE ALTO INDICE GLICEMICO 25
clusion, luego se contactaron via telefonica y fueron
citados a los respectivos centros de salud, siendo 40 el
numero total de pacientes que acepto participar del estudio.
Los participantes fueron sometidos a evaluacion
nutricional antropometrica y alimentaria, a cargo de
un profesional Nutricionista.
Determinaciones
Alimentacion:
Se determino el consumo de alimentos de alto indice
glicemico (>70) segun Foster Powell et al 2002
(13), mediante una encues |
ta de recordatorio de frecuencia
de consumo modificada (14) que considero 51
items de alimentos con IG mayor 70, se pregunto a los
pacientes por el consumo habitual del ultimo mes,
considerando periodicidad y cantidad de los alimentos.
Los pacientes fueron entrevistados por un profesional
Nutricionista. Se calculo el aporte de CHO de la dieta
mediante el uso del programa computacional Food
Processor 2 (Food Processor IIR, ESHA Research,
Salem, OR, USA), el cual utiliza una base de datos de
composicion de alimentos Norteamericanos (15), la
que es aplicable en este estudio porque solo se considero
informacion de CHO y fibra dietetica, estos ultimos
no registran cambios importantes al comparar la
composicion de alimentos de diferentes origenes.
El IG de la dieta se obtuvo determinando la fraccion
de CHO que aporta cada alimento de la dieta respecto
al total de CHO de la misma, luego se multiplico
el valor de IG de cada alimento por la fraccion de
CHO. Finalmente se sumaron los valores resultantes
de la operacion anterior y se obtuvo el IG de la dieta
(IG: ƒ° (CHO disp A/ CHO disp Total) X IG A) (16).
La CG de la dieta se obtuvo multiplicando la cantidad
de CHO disponibles de la dieta por el indice glicemico
de la misma (CG: IG de la dieta X Cont. de
CHO disponibles de la dieta (g)/ 100) (16).
En orden a determinar el numero de porciones de
alimentos alto IG que consumen los sujetos diabeticos
estudiados se calculo el consumo de CHO diario por
cada alimento de alto IG, y se dividio por el total de
CHO que contiene una porcion de intercambio de la
piramide alimentaria chilena (17). Ver ecuacion 3.
Ecuacion 3: N de porciones de intercambio de alimentos
de alto IG consumidos en la dieta
N porciones: ƒ° CHO totales alimento Y por
dia/CHO totales de una porcion de intercambio alimento
Y
. Hemoglobina Glicosilada:
Este indicador se obtuvo de las fichas clinicas
de los sujetos estudiados, el metodo analitico para
su determinacion debia corresponder a HPLC (cromatografia
liquida de alta precision).
. Antropometria:
En condiciones estandarizadas se midio el
peso (kg) utilizando una balanza digital SECAR (Vogel
& Halke GMBH & Co Alemania) con una sensibilidad
de 100 g, y talla (m) con un estadiometro adosado a
la balanza y con una variacion de 0.1 cm. Las mediciones
se realizaron por un profesional Nutricionista al
mismo momento de realizar la encuesta alimentaria.
Se calculo el IMC, considerandose normal un IMC
entre 18,5 y 24,9 kg/m2, sobrepeso un IMC entre 25 y
29,9 kg/m2 y obesidad con IMC . 30 kg/m2.
Analisis estadistico:
Para el analisis de resultados, se calculo promedio
y desviacion estandar. Para la asociacion de variables
se utilizo el coeficiente de correlacion de Spearman
dado la distribucion no parametrica de los datos. Finalmente
para ajustar por cada factor estudiado, se
aplico analisis de regresion multivariada. Se considero
como significativo un valor de probabilidad <0.05. Se
utilizo el programa estadistico SPSS 10.0R (SPSS Inc,
Chicago IL, USA).
RESULTADOS
El numero fue de 40 pacientes, con una edad promedio
para ambos sexos de 58.6 } 9.5 anos, un IMC
promedio de 32.5, porcentaje de sobrepeso de 17.5%
y de obesidad de 62.5%. El valor promedio de HbA1c
en la poblacion fue 7.08 } 1.6, mientras que para
HbA1c <7% fue 57.5%.
De los tratamientos para la diabetes un 7.5% se encontraba
solo con dieta, mientras el resto fue tratado
con dieta mas metformina (Tabla 1)
De los alimentos consumidos para el periodo estudiado,
el promedio total de CHO fue 403.8 g/dia con un
aporte calorico diario total de 1615 calorias. El promedio
de IG y CG fue de 78.5 y 317.5 respectivamente.
El numero total de porciones de alimentos con indice
glicemico alto consumido al dia fue 21.8 (Tabla 2).
Al realizar el analisis univariado por medio de correlacion
de Spearman entre valores de HbA1c y CG
de los alimentos se obtuvo una correlacion positiva
26 VARELA et al.
pero no significativa (p>0.05), al igual que entre valores
de HbA1c e IG, y HbA1c y cantidad total de
CHO consumida por dia (Tabla 3).
Al buscar correlacion entre el numero total de porciones
de indice glicemico alto consumido por dia y
los niveles de HbA1c esta fue estadisticamente significativa
(p=0.002) con un R2=0,56. (Figura 1)
Al buscar correlacion univariada entre valores de
HbA1c y valores de IMC no se observo correlacion
entre las 2 variables (R=0.052 p=0.7). Tampoco al incluir
en el analisis solo a paciente obesos.
Al controlar los valores de HbA1c por sexo, edad
y numero de porciones (variables que se consideraron
independientes entre si), mediante un modelo de regresion
lineal multiple se obtuvo un R2 = 0.4 con un
p=0.002 (datos no mostrados), lo cual explicaria que
en forma estadisticamente significativa, un 40% de la
variabilidad de los valores que presenta la HbA1c en
este estudio, estan dados por la influencia de los factores
de control mencionados. En la relacion entre
sexo y HbA1c se observo que ser hombre se asocia a
un aumento significativo de los valores de HbA1c, al
contrario de lo que ocurre con la edad, ya que por cada
ano extra la HbA1c descenderia en 0,44% (Coef B -
0.04). En relacion con el numero total de porciones de
alimentos con alto indice glicemico consumidas por
dia, se indica que por cada porcion extra consumida,
la HbA1c aumenta en un 0,9%. Todas estas asociaciones
fueron significativas (p<0.05) (Tabla 4).
DISCUSION
Uno de los factores mas importantes que se relaciona
con la incidencia de DM 2 es la presencia de
obesidad, numerosos estudios destacan la importancia
de mantener un peso saludable para disminuir el riesgo
de padecer DM 2 (18, 19, 20). En el grupo estudiado
la prevalencia de obesidad es de 62,5%, valor mayor
TABLA 1
Caracterizacion general de la muestra
n
Total Mujeres Hombres
40 30 10
Edad (anos) 58,6 } 9,5 57,6 } 9,9 61,4 } 7,9
IMC 32,5 } 5,8 33,43 } 6,0 29,7 } 4,6
Sobrepeso % 17,5 13,3 40
Obesidad % 62,5 73,4 30
Niveles
HbA1c (%) 7,08 } 1,6 6,7 } 1,2 8,1 } 2,6
HbA1c
<7% (%) 57, 5 47,5 10
Tratamiento
diabetes
(% total y no)
Dieta 7,50% 10 0
Dieta y
Metformina 92,50% 90 100
TABLA 2
Caracterizacion de la alimentacion
CHO de la dieta (g)
Total
X DE
403.8 } 110.7
IG de la dieta 78.5 } 3.4
CG de la dieta 317.5 } 88.3
No porciones alto IG de la dieta 21.8 } 6.5
TABLA 3
Analisis univariado de correlacion
entre HbA1c y distintos parametros dietarios
HbA1c Spearman's rho P
CHO de la dieta (g) 0.3089 0.0525
IG de la dieta 0.0756 0.6431
CG de la dieta 0.3017 0.0585
No porciones alto
IG de la dieta 0.5618 0.0002
FIGURA 1
Correlacion de Spearman entre numero de porciones
de indice glicemico elevado consumidas por dia
y niveles de HbA1c.
TABLA 4
Asociacion multivariada entre HbA1c y
factores de control independientes
HbA1c Coeficiente
B
Intervalo de
confianza 95% p
Sexo
(masculino) 1.493.709 0.0330469
2.954371 0.045*
Edad -0.0474558 -0.0911397
-0.003772 0.034*
No porciones
IG elevado/ dia 0.0967926 0.0406456
0.1529397 0.001*
HbA1c (%)
*p<0,05
Correlacion entre numero de porciones de indice glicemico elevado y IIbA1c
RELACION DEL CONSUMO DE ALIMENTOS DE ALTO INDICE GLICEMICO 27
a lo encontrado en la poblacion general segun la ultima
encuesta nacional de salud de chile, donde la obesidad
alcanza un 30% en la poblacion mayor a 25 anos (2).
Esto es coherente con la susceptibilidad que presenta
la poblacion con exceso de peso a desarrollar DM 2.
Por otra parte, la mayoria de los pacientes (92%)
se encontraban con tratamiento farmacologico, situacion
concordante con los algoritmos terapeuticos propuestos
por el Ministerio de salud de Chile (12), para
los pacientes en tratamiento inicial de DM 2.
El 57,5% de la poblacion estudiada se encontraba
dentro de la meta recomendada como objetivo de control
glicemico en sujetos DM 2, es decir HbA1c < 7%
(10), valor mayor a lo encontrado en la ENS 2010
donde solo un 34% de la poblacion DM 2 cumplia la
meta terapeutica establecida por la ADA. Del total de
mujeres estudiadas, un 63% se encontraba dentro de la
meta terapeutica y un 40% de los hombres, esta distribucion
concuerda con lo observado en la ENS 2010 (2).
El objetivo mas importante del tratamiento mediconutricional
de la DM 2 es el control del metabolismo
de los CHO, el cual debiera traducirse en niveles de
glicemia adecuados y en la consecuente prevencion de
complicaciones secundarias (21). La principal recomendacion
para la ingesta de CHO en la dieta se centra
en la cantidad (10), la cual no debiera superar el 60%
del valor calorico total, es decir una dieta de 2000
kcal/dia (valor estandar para un adulto), deberia aportar
como maximo 300 g de CHO (21). El grupo estudiado
presenta un consumo promedio de 403, 8 g de
CHO al dia, valor muy por sobre lo recomendado, considerando
ademas que corresponde a un grupo en su
mayoria con obesidad donde la recomendacion de
energia al dia esta por debajo de la de un sujeto estandar
(1400-1600 kcal/dia).
Respecto a la CG, el promedio fue de 317.5}88.3
g/dia; valor sobre lo recomendado para estos sujetos,
el cual no debiera superar los 140 g/dia, considerando
un valor de IG de la dieta menor o igual a 55 y una recomendacion
de CHO entre 200 y 250 g/dia (22). Es
valido considerar que estos valores pudieron verse
afectados por la tecnica empleada para determinar el
consumo dietetico (EFCC).
Al correlacionar la cantidad de CHO consumidos
en el dia con la HbA1c, se obtiene una asociacion positiva
debil (r=0,3) y no significativa (p=0,052). Este
hallazgo coincide con otros autores quienes no han encontrado
una asociacion entre la ingesta total de CHO
en la dieta y el control glicemico medido a traves de
la HbA1c (23,24). Solo se han evidenciado efectos de
terapias asociadas a conteo de CHO relacion |
ado con
los niveles de HbA1c en sujetos DM 2 con insulinoterapia
(25,26) y en pacientes sometidos a dietas muy
bajas en CHO (<20% del valor calorico total) (27,28).
Por otro lado la calidad de CHO de la dieta, evaluado
por medio del IG y la CG, gpodrian otorgar un
modesto beneficio adicional al tratamiento dietoterapeutico
de la DM 2h segun la ADA (10). En este estudio
se encontraron asociaciones no significativas entre
el IG (r=0,07; p=0,64) y la CG de la dieta (r=0,30;
p=0,058) con la HbA1c, lo que implicaria que la calidad
de CHO de la dieta no influye en el control metabolico
de los sujetos DM 2. Este hallazgo coincide con
lo reportado por algunos autores que han estudiado en
forma experimental la asociacion entre el IG y la CG
de la dieta y el control glicemico en pacientes DM 2
medido a traves de la HbA1c (29,30). La falta de correlacion
significativa entre el IG, la CG de la dieta y
la HbA1c en el presente estudio, tambien podria deberse
a las limitaciones del metodo utilizado en el estudio
que impide estimar en forma precisa el IG y la
CG de la dieta, puesto que la encuesta de frecuencia
de consumo no entrega informacion de la composicion
de cada tiempo de comida, que acostumbran consumir
los sujetos.
Con el fin de obtener un indicador representativo
del consumo frecuente de alimentos, se decidio estimar
la cantidad de porciones de intercambio de alimentos
de alto IG (>70) que consumian al dia los
sujetos estudiados, obteniendose una asociacion positiva
significativa (r=0,56; p=0,0002) entre la cantidad
de porciones de alimentos de alto IG consumidas en
el dia con los niveles de HbA1c. Este hallazgo coincide
con estudios experimentales que comparan el
efecto del consumo de dietas de alto y bajo IG sobre
la HbA1c, encontrandose que los sujetos que consumen
dietas de bajo IG disminuyen un 0,5% los niveles
de HbA1c versus aquellos que consumen dietas de alto
IG (8). Sin embargo es importante destacar que no hay
estudios descriptivos que hayan correlacionado especificamente
(como se hizo en este estudio) el numero
de porciones de consumo habitual de alimentos de alto
IG con la HbA1c.
Es importante destacar que al ajustar los resultados
por edad y genero, el consumo de alimentos de alto IG
continua siendo un factor importante, influyendo
28 VARELA et al.
sobre la HbA1c en un 0,9% por cada porcion extra de
consumo reportada. Un estudio descriptivo que correlaciona
el IG de la dieta con el control glicemico
(HbA1c) el en cual se realiza el ajuste por edad, genero
y otras variables estudiadas, se obtuvo que el IG de la
dieta influye en forma independiente sobre el control
glicemico en sujetos diabeticos tipo 1 (31). Otro estudio
reciente (CCD), donde se evaluo el efecto de dietas
de bajo IG sobre la respuesta glicemica, demostro que
los sujetos DM 2 que consumieron dietas de bajo IG
mejoraban significativamente la respuesta glicemica
en comparacion con los sujetos que consumieron dietas
de alto IG, tras 12 meses de intervencion (32).
CONCLUSION
No se demuestra asociacion significativa entre el
IG, la CG de la dieta y la HbA1c en pacientes DM 2.
Sin embargo el numero de porciones al dia que los sujetos
consumen de alto IG (mayor a 70) se asocia en
forma positiva y significativa con los niveles de
HbA1c en sujetos DM 2 de nuestra poblacion. Este estudio
constituye una evidencia mas de lo controvertido
que resulta recomendar la utilizacion del concepto de
IG y CG para la consejeria nutricional en sujetos DM
2 y enfatiza la necesidad de contar con nuevas investigaciones
en el area.
AGRADECIMIENTOS
Nuestro mas sincero agradecimiento a la Dra. Gloria
Lopez S. por su colaboracion la revision de este documento
y a los Centros de Salud Familiar El
Aguilucho, Felix de Amesti y Agustin Cruz Melo de
la cuidad de Santiago, por facilitar el acceso a los pacientes.
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Recibido: 17-10-2011
Aceptado: 03-05-2012
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