Trabajo de investigación

¿Qué tipo de intervención tiene mejores resultados en la disminución de peso en adultos con sobrepeso u obesidad? Revisión Sistemática y Metaanálisis

Macarena Lara y Hugo Amigo

Resumen

Se ha demostrado que intervenciones basadas en cambios de estilo de vida, tales como dietas y actividad física, provocarían una reducción de peso capaz de disminuir los factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, persiste la interrogante de cuál es el tipo de intervención y duración más efectiva. El objetivo de este trabajo fue evaluar y comparar el efecto en el peso de intervenciones basadas en dieta, ejercicio y una combinación de ambos, en adultos con sobrepeso y obesidad, a los seis y doce meses de ejecución. Se realizó una revisión sistemática y posteriormente un metaanálisis, seleccionándose 12 estudios que cumplieron los criterios de inclusión y nivel de calidad exigido. Las intervenciones con dieta mostraron disminuciones de -6,66 kilos (intervalo de confianza del 95% (IC): -9,04 a -4,28) y -3,80 kilos (IC: -5,50 a - 2,10) a los seis y doce meses respectivamente, las intervenciones con ejercicio presentaron reducciones de -2,21 kilos (IC: -4,62 a 0,21) y -2,00 kilos (IC: -5,70 a 1,70) a los seis y doce meses respectivamente y aquellas con dieta más ejercicio reducciones de - 10,86 kilos (IC: -13,22 a -8,49) y -6,50 kilos (IC: -8,09 a -4,90) a los seis y doce meses de ejecución. La combinación de dieta y ejercicio fue más efectiva en la disminución de peso en personas con sobrepeso y obesidad, seguida por la dieta, mientras que el ejercicio no tuvo resultados significativos. En los tres tipos de intervenciones el efecto fue mayor durante los primeros seis meses de ejecución.

Palabras clave: Obesidad, intervenciones, reducción de peso, adultos, revisión sistemática, metaanálisis.


Research Paper

What kind of intervention has the best results to reduce the weight in overweighted or obese adults?

Abstract

Evidence has shown that interventions which involve changes in a person’s lifestyle, such as diet and physical activity, lead to weight loss and thus reduce the risk factors of cardiovascular disease. However, the effectiveness and necessary duration of specific interventions are unclear. The purpose of this research was to evaluate and compare the effect on weight of interventions based on diet, exercise and a combination of both. The research subjects were overweight and obese adults, at six and twelve months after the beginning of the intervention. First a systematic review was carried out, followed by a meta-analysis. Initially, 24 studies were selected which met the established criteria for inclusion; twelve of these demonstrated the required level of quality. The diet-based interventions resulted in reductions of -6.66 kilograms (95% confidence interval (CI): -9.04 to -4.28) and -3.80 kilograms (CI: -5.50 to -2.10) at six and twelve months, respectively. Those who engaged in exercise showed a loss of -2.21 kilograms (CI: -4.62 to -0.21) and -2.00 kilograms (CI: - 5.70 to -1.70) at six and twelve months, respectively, while those who changed their diets and engaged in exercise showed a loss of - 10.86 kilograms (CI: -13.22 to -8.49) and -6.50 kilograms (CI: -8.09 to -4.90) at six and twelve months. The combination of diet and exercise showed the best effect in reducing weight among overweight and obese people, followed by diet alone while exercise alone didn’t reach significant results. The effect of these interventions was greater during the first six months of intervention.

Key words: Obesity, interventions, weight loss, adults, systematic review, meta-analysis.


Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile

Introducción

La obesidad en adultos actualmente constituye una epidemia tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo (1). Se ha observado que la obesidad está asociada con el aumento de la prevalencia de diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia y enfermedades cardiovasculares (2).

Estudios han demostrado que una pérdida de peso modesta y sostenida en el tiempo disminuye el riesgo de diabetes, reduce la presión arterial y mejora el perfil lipídico, resultados que comienzan a aparecer con reducciones entre el 5 y 15% del peso inicial de pacientes con exceso de peso (3-6). A partir de lo anterior, en 1998 el National Institutes of Health de Estados Unidos publicó las primeras guías clínicas para la identificación, evaluación y tratamiento del sobrepeso y obesidad en adultos, recomendando una disminución del 10% del peso inicial durante los seis primeros meses de tratamiento en personas que tuviesen obesidad o que presentaran sobrepeso junto con 2 o más factores de riesgo cardiovascular (2).

El incremento de la prevalencia de obesidad en las últimas décadas sumado a la preocupación colectiva del impacto social que ésta tiene, ha repercutido en el aumento del número de personas que tratan de perder peso y del gasto económico en intervenciones de salud pública con este mismo fin (7-9). Se ha reportado que medidas basadas en cambios en el estilo de vida, tales como dietas hipocalóricas y actividad física provocarían una reducción de peso capaz de disminuir los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (10,11). Sin embargo, aún persiste la interrogante de cuál es el tipo de intervención y la duración más efectiva para lograr estos resultados.

Debido a lo anteriormente expuesto, se justifica contar con trabajos de síntesis, de rigurosa calidad metodológica que consideren y actualicen el efecto de este tipo de intervenciones en distintos lugares, que pueden ser de utilidad para la realidad latinoamericana. El objetivo de este manuscrito fue evaluar y comparar los resultados en la pérdida de peso que tienen intervenciones basadas en dieta, ejercicio y una combinación de ambos, en adultos con sobrepeso y obesidad, a los seis y doce meses de ejecución.

Materiales y métodos

En una primera fase se realizó una revisión sistemática y posteriormente un metaanálisis. Para la realización de esta revisión se accedió a la base de datos Medline y efectuó una búsqueda bibliográfica utilizando las palabras clave: intervenciones, dietas, ejercicios, pérdida de peso y obesidad, con sus respectivas traducciones a inglés y portugués.

Selección de estudios

La búsqueda inicial incluyó 288 estudios, en los que se logró identificar y agrupar 7 tipo de intervenciones principales para disminuir el peso en adultos obesos: consejería, dieta, ejercicio, dieta y ejercicio, reemplazante de comidas, medicamentos (“orlistat y sibutramina”) y cirugía bariátrica. De ellos, se seleccionaron sólo los estudios que cumplieron los criterios que aparecen en el Cuadro 1.

CUADRO 1
Criterios de inclusión
CUADRO 1 Criterios de inclusión

Calidad de las publicaciones seleccionadas

Se evaluó la calidad de las investigaciones que cumplieron con todos los criterios de inclusión, utilizando una escala para determinar el riesgo de sesgo de cada estudio, diseñada a partir de las recomendaciones 2009 para la elaboración de revisiones sistemáticas propuestas por Cochrane (12). Cabe destacar, que el número de criterios considerados fue adaptado al tipo de factor de estudio con el que se trabajó (intervenciones basadas en cambios del estilo de vida), por lo que el ciego del paciente y del proveedor de cada intervención fueron dos puntos que no se evaluaron (Cuadro 2).

CUADRO 2
Escala de evaluación de riesgo de sesgo de cada estudio
CUADRO 2 Escala de evaluación de riesgo de sesgo de cada estudio
Puntaje: Sí = 1 punto No = 0 punto No es seguro= 0 punto

Calidad adecuada: se seleccionaron sólo estudios que obtuvieran una puntuación total > 7/10 puntos en la escala de evaluación de riesgo de sesgo.

Definición del factor de estudio

  1. Intervención con dieta: dietas hipocalóricas moderadas cuyo aporte energético diario fuera de 1200 a 1500 kilocalorías con un porcentaje calórico proveniente de las grasas entre 20% y 30%.
  2. Intervención con ejercicio: intervención con actividad física aeróbica de intensidad moderada realizada al menos 150 minutos a la semana.
  3. Intervención con dieta y ejercicio: combinación de las dos intervenciones anteriores.

Procesamiento y análisis de datos

A partir de las publicaciones seleccionadas se realizaron seis metaanálisis distintos, utilizando el programa EPIDAT (versión 3.1, 2005, Organización Panamericana de la Salud, Washington D.C, EE.UU.), estos contrastaron las diferencias de medias estandarizadas, integrando los resultados de los estudios, con el objetivo de comparar el efecto en el peso que tuvo cada tipo de intervención tanto a los seis como doce meses. Se analizaron los resultados obtenidos en el grupo intervenido versus el control, utilizando como medida de tendencia central el promedio de cambio de peso respecto al peso inicial y como medida de dispersión la desviación estándar (DE), a partir de la cual se calculó el error estándar (EE) para cada grupo, utilizando la fórmula EE=DE/vn.

En aquellos estudios que presentaron su medida de dispersión en intervalos de confianza del 95% (IC) se debió realizar la transformación de este valor en la desviación estándar correspondiente. Cuando los estudios no publicaron la medida de dispersión de sus resultados, ésta se imputó a partir del promedio de medidas de dispersión reportadas en los demás estudios analizados (para el mismo grupo y tiempo de observación). En el caso de los estudios que no presentaron grupo control (3/12 publicaciones) se debió imputar el número de personas que conformaban este grupo a partir de la media de personas pertenecientes a los demás grupos del mismo estudio en un determinado tiempo de observación. Además, se calculó el promedio y desviación estándar de este grupo a partir de la media de los valores de todos los grupos controles al mismo tiempo de observación.

Se evaluó la heterogeneidad de los estudios utilizando la prueba de Dersimonian y Lairds (13) y se consideraron los efectos aleatorios cuando el resultado de ésta fue significativo. Además, se determinó la existencia de sesgo de publicación utilizando la prueba de Begg (14).

Resultados

Se encontraron 19 estudios que cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales 14 alcanzaron al menos 7/10 puntos en la escala de calidad establecida. De estos, se eliminaron 2 por problemas derivados del diseño de estudio, tales como ausencia de ciego del evaluador de resultados, baja adherencia a la intervención y pérdidas superiores a las esperadas. Finalmente se obtuvo un total de 12 estudios, cuyas características y puntaje obtenido en la escala de evaluación de calidad se presentan agrupados por tipo de intervención: dieta (Tabla 1), ejercicio (Tabla 2) y dieta más ejercicio (Tabla 3).

TABLA 1
Características de los estudios que analizaron el efecto de la intervención con dieta versus un control
TABLA 1 Características de los estudios que analizaron el efecto de la intervención con dieta versus un control
I: Intervención; C= Control; %h: % hombres, IMC: Índice de maca corporal, sem: semanas, Ä: cambio promedio, DE: desviación estándar, AS: alimentación saludable, AF: actividad física Datos expresados en promedio ± desviación estándar
** En este estudio no hubo grupo control
TABLA 2
Características de los estudios que analizaron el efecto de la intervención con ejercicio versus un control
TABLA 2 Características de los estudios que analizaron el efecto de la intervención con ejercicio versus un control
I: Intervención; C= Control; %h: % hombres, IMC: Índice de maca corporal, sem: semanas, Ä: cambio promedio, DE: desviación estándar, AS: alimentación saludable, AF: actividad física. Datos expresados en promedio ± desviación estándar.
* Datos expresados en promedio e (intervalo de confianza del 95%)
TABLA 3
Características de los estudios que analizaron el efecto de la intervención con dieta más ejercicio versus un control
TABLA 3 Características de los estudios que analizaron el efecto de la intervención con dieta más ejercicio versus un control
I: Intervención; C= Control; %h: % hombres, IMC: Índice de maca corporal, sem: semanas, Ä: cambio promedio, DE: desviación estándar, AS: alimentación saludable, AF: actividad física Datos expresados en promedio ± desviación estándar
**En este estudio no hubo grupo control

Con respecto a la intervención con dieta hipocalórica que consideró el efecto en el grupo intervenido versus el control se analizaron seis estudios a los seis meses de ejecución, observándose una disminución global de -6,66 kilos (IC: -9,04 a -4,28) en el modelo de efectos aleatorios tras comprobar la existencia de heterogeneidad entre los estudios (Figura 1a) y un efecto menor a los doce meses de ejecución, con una reducción global de -3,80 kilos (IC: -5,50 a -2,10) (Figura 2a).

FIGURA 1
Metaanálisis Acumulado de Efectos Aleatorios: diferencia de medias (IC 95%) para cada intervención a los seis meses
FIGURA 1 Metaanálisis Acumulado de Efectos Aleatorios: diferencia de medias (IC 95%) para cada intervención a los seis meses
FIGURA 2
Metaanálisis Acumulado de Efectos Aleatorios: diferencia de medias (IC 95%) para cada intervención a los doce meses
FIGURA 2 Metaanálisis Acumulado de Efectos Aleatorios: diferencia de medias (IC 95%) para cada intervención a los doce meses

En relación a las intervenciones con ejercicio, los estudios a los seis meses que cumplieron con los criterios de inclusión fueron sólo dos, comprobándose también heterogeneidad en sus resultados, alcanzando en los modelos de efectos aleatorios reducciones de -2,21 kilos (IC: -4,62 a 0,21) aunque sin significación estadística (Figura 1b). Concordantemente con lo verificado a los seis meses, el efecto a los doce meses (obtenido a partir del análisis de tres estudios) fue similar, disminuyendo -2,00 kilos (IC: -5,70 a 1,70) cifra que tampoco alcanzó significación estadística (Figura 2 b).

En las intervenciones combinadas de dieta más ejercicio se seleccionaron cuatro estudios a los seis meses y tres a los doce meses, comprobándose heterogeneidad entre estos en cada momento de observación. A los seis meses las personas intervenidas disminuyeron -10,86 kilos (IC: -13,22 a -8,49) (Figura 1c) y a los doce meses el efecto fue menor, disminuyendo -6,50 kilos (IC: -8,09 a -4,90) (Figura 2c). Es relevante mencionar que para este análisis se excluyó un estudio de aceptable calidad científica (7/10 puntos) que tenía un tamaño muestral superior a 1000 personas por grupo (23), debido a que se comprobó mediante una prueba de sensibilidad (12), que su incorporación en el metaanálisis alteraba de manera significativa el tamaño del efecto de este tipo de intervención. Este estudio presentaba un efecto individual a los seis meses de de -6,8 + 6,0 kilos en el grupo intervenido versus -0,3 + 3,6 kilos en el grupo control (promedio y DE) y a los doce meses un efecto de -6,8 + 7,4 kilos versus -0,4 + 4,7 kilos en el grupo control.

En todos los análisis realizados se constató la ausencia de sesgo de publicación, mediante la prueba de Begg.

Discusión

A partir de estos metaanálisis se evidenció que la intervención que combinó dieta y ejercicio fue la que tuvo mejores resultados en la disminución de peso, tanto a los seis como a los doce meses de tratamiento, seguida por la dieta, mientras que el ejercicio por sí solo no mostró tener un efecto significativo en personas con exceso de peso. Los tres tipos de intervenciones tuvieron un mayor efecto durante los primeros seis meses y posteriormente experimentaron una leve recuperación de los kilos perdidos, la cual se estabilizó en un nivel inferior al peso inicial.

El hecho de que las intervenciones hayan experimentado su mayor efecto durante los primeros seis meses y que posterior a este período se haya observado una discreta recuperación del peso inicialmente perdido, coincide con lo reportado en otros estudios (26-28). Esto podría explicarse si se considera que tanto la restricción calórica de la dieta como el aumento del gasto energético por el ejercicio, producen reducciones ponderales a expensas del catabolismo de las reservas de carbohidratos y lípidos principalmente, disminuyendo los niveles de leptina e insulina circulantes, lo que estimularía al centro del apetito y vías anabólicas del organismo, repercutiendo en la ganancia de los kilos previamente perdidos (29-31). Por otra parte, se debe considerar la disminución de la adherencia a los programas de intervención después de los primeros seis meses que reportaron los estudios analizados, lo que estaría contribuyendo a reducir el efecto de las intervenciones en el peso del individuo. Lo anterior, señala la necesidad de enfatizar que los programas basados en modificaciones del estilo de vida deben tener una duración y metodología que permita lograr exitosamente una disminución de peso inicial y posteriormente sean capaces de mantenerla en el tiempo, previniendo la ganancia ponderal.

Las personas con exceso de peso respondieron mejor al tratamiento que combinaba dieta y ejercicio antes que al que intervenía utilizando estos componentes de manera separada, tal como se ha descrito en estudios anteriores (26,27,32,33). Esto se fundamenta en la acción sinérgica que tiene la restricción de la ingesta calórica por parte del tratamiento dietoterapeútico con el aumento del gasto energético propio del ejercicio físico (10,11). El efecto de la dieta fue menor pero nunca dejó de ser significativo respecto al grupo control, en cambio las intervenciones basadas sólo en ejercicio físico, que inicialmente mostraron resultados significativos en cada estudio por separado, al ser combinadas mediante un metaanálisis, presentaron un intervalo de confianza tan amplio que perdieron su significación.

Si bien el efecto en la reducción de peso que tienen las intervenciones basadas en modificaciones del estilo de vida es más discreto que el obtenido a través de intervenciones quirúrgicas o con adición de fármacos (26,28), las primeras se caracterizan por no ser invasivas y carecer de efectos deletéreos en los participantes. Además, se ha demostrado que intervenciones basadas en dieta y ejercicio producen disminuciones ponderales capaces de reducir los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con exceso de peso, tales como hiperglicemia, hipercolesterolemia, hipertensión y diabetes mellitus (2,4-6,23,34).

Para elaborar la presente revisión sistemática se realizó una búsqueda amplia y actualizada de la mejor evidencia disponible. Todos los estudios fueron sometidos a una exhaustiva evaluación con el objetivo de seleccionar información válida y de alta calidad para responder la pregunta de investigación. Además, los resultados de cada intervención fueron integrados a través del metaanálisis, que permitió obtener una estimación conjunta del efecto en el peso analizada tanto los seis como doce meses.

Es necesario reconocer que los ensayos clínicos controlados están básicamente destinados a comprobar eficacia y muchas veces se alejan de la realidad poblacional debido al control que tienen sobre la muestra y variables en estudio. Por lo que se debe tener en cuenta que probablemente estas intervenciones tengan resultados menos efectivos cuando se ejecuten a nivel comunitario, siendo importante generar mecanismos que aumenten la participación y adherencia de la población objetivo, permitiendo lograr de manera realista las metas propuestas.

Dentro de las limitaciones de este trabajo se encuentra la dificultad de estandarizar las características de la población estudiada en cada uno de los estudios analizados, ya que éstas tenían su propia población objetivo y utilizaban criterios de inclusión y exclusión individuales. Por lo que es posible que existan efectos diferenciales entre hombres y mujeres o en personas con sobrepeso respecto a personas con obesidad o en grupos de mayor edad respecto a los de menor edad, tal como lo comunicó recientemente un metaanálisis en que los adultos obesos mayores de 60 años presentaron modestas pero significativas reducciones de peso y se destacó que no se debe asumir que intervenciones realizadas en población joven serán igual de exitosas en adultos de mayor edad, quienes se caracterizan por tener menor masa muscular, mayor fragilidad física, osteoporosis, entre otras morbilidades (35). Hubiese sido interesante realizar un análisis con pruebas de combinación estadística explorando si existen diferencias según estas variables, sin embargo el bajo número de estudios disponibles que cumplieran con los criterios de inclusión y los estándares de calidad establecidos dificulta el análisis más estratificado de los resultados.

Con esta revisión sistemática que cuenta con un metaanálisis de respaldo se pretende entregar antecedentes que permitan orientar y apoyar el desarrollo de intervenciones basadas en estilos de vida saludables, cuyo propósito sea disminuir las prevalencias de sobrepeso u obesidad, estableciendo metas realistas y estrategias efectivas.

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Recibido: 03-11-2010
Aceptado: 16-03-2011