Artículo General

Cáncer-vitaminas-minerales: Relación compleja

Gertrudis Adrianza de Baptista, Carolain Murillo Melo

Resumen

Dado que la nutrición puede influenciar el proceso de carcinogénesis, los objetivos de este estudio son revisar la relación del estado nutricional y el cáncer considerando el papel de los micronutrientes como parte de la terapéutica en el paciente oncológico, así mismo su relación déficit y exceso en esta patología. La pérdida de peso del paciente se asocia con el tipo de tumor canceroso, ubicación, estadio, entre otras cosas, y de forma importante con los efectos psicógenos, anorexígenos, de malabsorción, mecánico y tóxicos que suelen ser colaterales al tratamiento antineoplásico. De allí la importancia de que el experto en nutrición debe realizar una adecuada evaluación nutricional integral que permita el diagnóstico nutricional, estudiar el patrón alimentario, determinar los efectos tóxicos del tratamiento antineoplásico para manejar los tiempos de excelencia del tratamiento, síntomas, signos y de esta manera intervenir de forma eficaz optimizando la calidad de vida del paciente y con ello la sobrevida. Existen controversias sobre qué factores alimentarios específicos están relacionados con la etiología del cáncer y los resultados de estudios sobre los factores metabólicos, de allí que la relación cáncer nutrición es compleja

Palabras clave: Malnutrición, cáncer, micronutrientes, vitaminas, toxicidad


General Article

Cancer-vitamins-minerals: Complex relation

Abstract

Since nutrition can influence the process of carcinogenesis, this study’s objectives are to review the relationship between nutrition and cancer from the point of view of the role of micronutrients in the treatment of cancer patients, and to get to know the deficit relationship and the excess of micronutrients, with the etiology and cancer treatment. At the same time the patient's weight loss relates, among other things, to the type of cancerous tumor, its location, stage thereof, reason for which it may be associated with the deficiency of macro and micronutrients as from psychogenic, anorectics and mal-absorption effects or with mechanical effects as obstruction, among other toxic effects that are common in the treatment of cancer. Hence, the importance that the nutrition expert must have in making an adequate overall nutritional evaluation that allows the nutritional diagnosis, in studying the dietary patterns, to determine the toxic effects of the antineoplastic treatment in order to handle the treatment’s timing excellence, symptoms and signs, and thus act effectively optimizing the patient’s life quality, and therewith his/her survival. There are controversies as to which specific dietary factors are related to cancer etiology and the results of studies on metabolic factors, and therefore, the relationship Cancer-Nutrition is quiet complex.

Key words: Malnutrition, cancer, micronutrients, vitamins, toxicity


Unidad de Soporte Nutricional-Hospital Universitario de Caracas. Caracas-Venezuela.

Introducción

Investigar la relación entre nutrientes, metabolismo y susceptibilidad genética en la etiología del cáncer representa un foco de importancia desde el punto de vista científico y de salud pública. Considerando que la etiología del cáncer es multifactorial, es necesario estudiar si la terapia nutricional, en específico las vitaminas y elementos traza tienen un impacto positivo (preventivo) o negativo (mayor riesgo).

Por otra parte, la evidencia apunta a que la restricción calórica puede reducir la aparición de cáncer, como en el estudio de Tannenbaum (1) quienes refieren que en roedores dicha restricción calórica resulta positiva frente al proceso de carcinogénesis. Por lo que se destaca la asociación entre sobrepeso, sedentarismo e incremento en el riesgo de padecer cáncer, en especial el colorectal, endometrio y mama, explicado esto por la relación entre hiperinsulinemia, factores de crecimiento elevados, estrógenos y andrógenos endógenos.

El cáncer se caracteriza por la acumulación progresiva de mutaciones del genoma de una célula, donde los mecanismos homeostáticos que determinan el equilibrio entre proliferación y muerte celular están afectados. Químicamente una oxidación se define como la pérdida de electrones, mientras que una reducción es una ganancia de electrones. De ese modo se entiende que la oxidación de un sustrato esta siempre acoplada a una reducción de un receptor de electrones. El potencial de oxido reducción es por tanto el potencial redox que mide el flujo de electrones involucrados en los procesos de oxidación.

En los seres aeróbicos las múltiples reacciones químicas con oxigeno representan el mecanismo más eficiente de producción energética, pudiendo generar compuestos intermediarios o sustancias reactantes al oxigeno que aceptan electrones, constituyendo los radicales libres, compuestos inestables y reactivos con uno o más electrones no apareados en la órbita. Una isoforma de oxidonítricosintetasa durante un proceso inflamatorio crónico, puede inducir carcinogénesis, participando en la angiogénesis de la progresión tumoral (2). La respuesta del huésped ante la agresión conduce a la activación del sistema inmune, y con ello, las citoquinas pro-inflamatorias, el factor de necrosis tumoral alfa y las moléculas oxidantes. El sistema antioxidante humano depende de algunos nutrientes clave: las vitaminas hidrosolubles y liposolubles, así como de elementos trazas. La lesiones oxidativas del ADN son un proceso crucial en la carcinogénesis, por generar daños en las bases nitrogenadas, modificaciones altamente mutagénicas, que producen inestabilidad genética en los lugares de replicación celular (3).

Dieta y cáncer: relación compleja

La relación que existe entre el estado nutricional, la progresión y el pronóstico del cáncer se basa en que tanto en la práctica clínica como en varios estudios, se ha observado que los pacientes bien nutridos tienen mejor pronóstico y calidad de vida, destacando que la malnutrición puede influir negativamente sobre la morbimortalidad en el paciente oncológico, en especial en su respuesta al tratamiento, esto a causa de la toxicidad que pueden ocasionar los diferentes tratamientos antineoplásicos, entre los efectos: nauseas, vómitos, diarrea, mucositis, xeroftalmia (4,5).

Por su parte, los productos tumorales también tienen acción en el sistema nervioso central y periférico, ocasionando efectos psicógenos como anorexia, depresión y ansiedad, caquexia tumoral, alteraciones metabólicas, emaciación, debilidad, reducción en la síntesis proteica, pérdida de funcionalidad. Dentro de los efectos mecánicos de los tumores se consideran importantes la obstrucción y malabsorción, lo que puede ocasionar déficits de macro y micronutrientes y con ello una pérdida de peso importante, independientemente de una ingesta adecuada (6).

Otro aspecto importante a considerar es el hecho de que antioxidantes específicos como los flavonoides, folatos, y la vitamina D, pueden reducir riesgo de aparición del cáncer (6).

De allí la importancia que tiene el experto en nutrición, quien debe realizar un tamizaje para medir riesgo y una evaluación nutricional para diagnosticar el estado nutricional, así como una anamnesis alimentaria para estudiar los hábitos de alimentación del paciente (7).

La Tabla 1 muestra los elementos a evaluar en el paciente propuestos por el Instituto de Medicina de Oncología de los Estados Unidos. En la Tabla 2 se presenta la relación entre el tipo de cáncer y la ingesta de alimentos específicos elaborada por el Instituto de Medicina de Oncología de los Estados Unidos. En la Tabla 3 se muestran las alteraciones ocasionadas por los tratamientos oncológicos, los cuales dificultan la absorción y utilización de micronutrientes de manera óptima. Mientras que en la Tabla 4, se observan los efectos y grados de toxicidad de los tratamientos. De acuerdo a esto, se crea la necesidad de aumentar de manera puntual alguna de estas vitaminas y/o minerales, como sucede en las enteritis, vómitos, malabsorción, pacientes con Wernicke o en pacientes con dietas restrictivas por cirugías (7).

Tabla 1 Tamizaje y valoración de parametros nutricionales (46)
Tabla 1 Tamizaje y valoración de parametros nutricionales (46)
Tabla 2 Evidencia de riesgo para los diferentes tipos de cáncer en relación con los alimentos según Fundación de Investigación Mundial de Cáncer - Instituto Americano de Investigación en Cáncer - Centro de prevención de cáncer de Harvard (47)
Tabla 2 Evidencia de riesgo para los diferentes tipos de cáncer en relación con los alimentos según Fundación de Investigación Mundial de Cáncer - Instituto Americano de Investigación en Cáncer - Centro de prevención de cáncer de Harvard (47)
Table 3 Efectos nutricionales inducidos por el tratamiento (48)
Table 3 Efectos nutricionales inducidos por el tratamiento (48)
Tabla 4 Efectos adversos criterios de toxicidad National Cancer Institute U.S.A. Resumen de la tabla de COX (49)
Tabla 4 Efectos adversos criterios de toxicidad National Cancer Institute U.S.A. Resumen de la tabla de COX (49)
Tabla 5 Requerimientos de Vitaminas RDA y Minerales. Dosis teóricas frente al estrés (50)
Tabla 5 Requerimientos de Vitaminas RDA y Minerales. Dosis teóricas frente al estrés (50)

Vitaminas, definición, déficit y toxicidad: relación - prevención - tratamiento del cáncer

Vitamina C, hidrosoluble, antioxidante por su alto poder de reducción. Esencial para la síntesis de colágeno, hormonas adrenales, carnitina y neurotransmisores. Favorece la absorción de hierro a través de la transformación de hierro férrico a ferroso, regula la inmunidad celular y evita la intoxicación por metales pesados. Su deficiencia se caracteriza por el clásico escorbuto, petequias, equimosis, anemia, mala cicatrización, edema, eritema, entre otras. En dosis tóxicas ocasiona necrosis tecidual (I.V de sales de calcio de acido ascórbico), hiperoxialuria, diarrea osmótica. Inclusive ocasiona un efecto rebote transitorio cuando se interrumpe de forma abrupta (8). Respecto a su capacidad antioxidante, varios estudios muestran que la vitamina C en concentraciones farmacológicas disminuye la tasa de mutaciones en el ADN, y que la deficiencia de ácido ascórbico eleva la actividad del factor transcripcional inducible por hipoxia, factor que se encuentra elevado en el cáncer. (9).

Wrighta y cols (10), estudiaron las variantes genéticas y su impacto sobre el riesgo de cáncer gástrico, basándose en la fuerte evidencia biológica que tiene el ácido ascórbico en el estómago. En el estudio se encontró ácido ascórbico en altas concentraciones en jugos y mucosa gástrica en pacientes con gastritis crónica, mientras que en pacientes con cáncer la concentración era baja Esto describe que el ácido ascórbico neutraliza el oxigeno reactivo e inhibe la formación de compuestos N- nitroso en el estómago, mostrando que el ácido ascórbico puede inhibir la proliferación celular y la apoptosis en las células gástricas; incluso, parece que el ácido ascórbico puede afectar directamente el crecimiento del Helicobacter Pylori así como su virulencia. Concluyen que las variantes comunes en el gen SLC23A2 regulan directamente el transporte activo del ácido ascórbico, lo que puede tener impacto positivo en el riesgo de cáncer gástrico. Por otra parte, Legut y cols (11), presentaron resultados en los que niveles deficitarios de vitamina C y ácido anacárdico incrementan de forma significativa la citotoxicidad de la droga antineoplásica en el melanoma en comparación con los amonio sulfato liposomas. La vitamina C y el ácido anacárdico protegen las células normales del daño que ocasiona la droga antineoplásica. La formulación combinada de vitamina C, ácido anacárdico y la mitoxantrona muestran resultados favorables en términos de citotoxicidad y citoprotección. Cherdyntsev y cols (12), refieren que el derivado de nitrotriazol llamado Sanazole, el cual suele aplicarse en altas dosis para mejorar la eficacia de la radioterapia, ocasiona neuropatía periférica en algunos pacientes, con lo cual se califica como neurotóxico. Ante esto llevaron a cabo un estudio in vivo en ratones, en el que observaron que la administración del glucósido de acido ascórbico antes del uso de Sanazole en el paciente oncológico, logra proteger el organismo de los efectos neurotóxicos. El sistema glutatión es especialmente importante para la defensa celular frente a las especies de oxigeno reactivo (ROS). La glutatión reducida (GSH) reacciona directamente con los radicales en una reacción no enzimática y es el donador de electrones en la reducción de los peróxidos catalizados por la glutatión peroxidasa (GPx), concluyen que con la administración del glucósido de ácido ascórbico previo al Sanazole, se previene el descenso de los niveles de glutatión cerebrales y con ello disminuir los efectos neurotóxicos de la droga. Mikirova y cols. (13), por su parte - destacan que el ácido ascórbico tiene un potencial terapéutico cuando se administra por vía intravenosa (IV), debido a que los niveles de ascorbato plasmático pueden ser capaces de mediar la inflamación, lo que pudiera incrementar el alta en los pacientes oncológicos Sugieren que esta forma intravenosa es segura y puede servir como terapia adjunta al cuidado clínico del cáncer. El estudio se realizó utilizando 15 g de ácido ascórbico IVC de forma puntual en pacientes con diferentes tipos de cáncer, observando resultados favorables.

Mehdi y cols. (14), presentaron resultados importantes donde muestran que existe una elevación significativa en los niveles de los productos de oxidación proteica avanzados (AOPPs), el malondialdehido (MDA) y la adenosina- deaminasa (ADA) en pacientes con mieloma múltiple antes del tratamiento, en comparación con sujetos sanos. En contraste, la capacidad antioxidante total (TAC), los niveles de glutation, ácido ascórbico (vitamina C), α-tocopherol (vitamina E) y los niveles de enzimas antioxidantes disminuyeron significativamente. Por lo que se evidencia los cambios bioquímicos que ocasiona este tipo de cáncer y el compromiso orgánico que representa. Christudoss y cols. (15), sugieren en su investigación que la aspirina, la vitamina C y el zinc, pueden darse de forma separada para obtener un efecto quimioprotector ante el efecto colónico pre neoplásico y de progresión carcinogénica colónica en ratas que induce la dimetil-hidracina (DMH). Por lo que es esencial el efecto inhibitorio asociado al mantenimiento del tejido colónico a partir de los niveles de zinc y de las enzimas del zinc lo más cercano posible a lo normal. Dado que el efecto de altas dosis de vitamina C como tratamiento del cáncer ha sido controversial, varios estudios exponen que la vitamina C en concentraciones plasmáticas de 0.25 – 1.0 mM inducidos por dosis y tiempo dependientes, logran inhibir la proliferación celular en la leucemia mieloide aguda. El tratamiento de células con altas dosis de vitamina C resulta en un incremento inmediato en el contenido de glutatión S-transferasa intracelular y de su actividad, acompañado de un consumo de cisteína. Estos resultados sugieren un nuevo papel para la vitamina C en altas concentraciones como modulador de componentes intracelulares con contenido sulfurado, tal como la glutatión y la cisteína. Por otra parte un estudio clínico reporta una importante depleción del ácido L ascórbico de forma alternada con la suplementación en el tratamiento de pacientes con leucemia mieloide aguda o con síndrome de mielo displasia. Durante la fase de suplementación, los pacientes recibieron a diario vitamina C intravenosa previo a la terapia observando in vitro el comportamiento y sensibilidad de las células leucémicas a la vitamina C, indicando que las células cancerígenas son sensibles a la vitamina C. Concluyen que a pesar de que postular de forma precisa los mecanismos específicos de la vitamina C es difícil, sin embargo refieren la identificación de genes o proteínas que son específicamente regulados por la vitamina C en ciertos fenotipos celulares y esto pudiera mejorar la eficacia de las terapias oncológicas (16). El estudio in vivo de Kontek y cols. (17), muestra que la vitamina C puede causar un débil efecto en el ADN dañado por peróxido de hidrógeno y una influencia positiva en el ADN dañado en las células HT29 (disminución de aproximadamente el 30 %). Acotan que el daño en el ADN fue efectivamente reparado durante 120 minutos post-incubación en células de prueba que tenían uno de los mayores tipos de daño oxidativo. Por su parte Paiva y cols (18), en su trabajo investigaron los efectos de la vitamina C y E en tumores en ratones xenotransplantados con un modelo de sarcoma (S180) in vivo. El resultado del estudio experimental sugiere que dosis de 100 mg/kg de vitamina C y 400 mg/kg de vitamina E producen una importante inhibición en el comportamiento de los tumores. La encapsulación de drogas anticancerígenas en la estructura de un liposoma, protege la droga durante su circulación e incrementa la acumulación del medicamento en el tejido canceroso, así como su actividad anti tumor, a la vez que logra disminuir la toxicidad de la droga. El estudio de Dominik. y cols (19), plantea un nuevo método de carga de medicación basado en el pH de la vitamina C/ gradiente del ion. Las formulaciones fueron caracterizadas en términos de parámetros como pH externo optimo, tiempo y tasa droga-lípido con el propósito de recargar la estabilidad in vitro. En el caso especifico de la epirubicina (EPI), su coencapsulación incrementa la actividad anticancerosa a través de los posibles efectos sinergísticos reportados por varios grupos de una droga coctel de vitamina C libre de encapsulación. El método tiene otra ventaja que consiste en permitir la liberación de forma más rápida a través de la desestabilización del liposoma en el lugar del tumor, esto gracias a la muy buena solubilidad de la EPI en las sales de vitamina C, así como se observa en la transmisión criogénica. Esto influencia el proceso de liberación de las drogas e incrementa la actividad anticancerosa de la formulación liposomal. La actividad antitumor de la droga encapsulada fue confirmada (inhibió el crecimiento del tumor sobre un 40 %, mientras que la droga que no estaba encapsulada se mostro que no tuvo actividad anticancerosa).

Vitamina E, liposoluble, denominada tocoferol: alfa, beta, gamma y delta. Se considera el principal antioxidante encontrado dentro de las membranas lipídicas del organismo, conserva los ácidos grasos poli insaturados de las membranas celulares de su oxidación mediante el bloqueo de radicales libres. Además de conservar los carotenoides y el selenio en su estado reducido, favoreciendo sus propiedades antioxidantes. Su deficiencia se caracteriza por anemia hemolítica, degeneración neuronal y reducción de creatinina sérica con pérdidas excesivas en orina. Un déficit prolongado de este micronutriente ocasiona lesiones musculo-esqueléticas y alteraciones hepáticas. Por otra parte la intoxicación por vitamina E provoca, náuseas, cefalea, fatiga, hipoglicemia (9). Respecto a su acción en el cáncer, la vitamina E juega un rol importante relacionado con la disminución de los efectos neurotóxicos del ciplastino. La suplementación con 400 mg/día de vitamina E, logra disminuir la incidencia y severidad de neurotoxicidad la evidencia señala que la vitamina E se le adjudica un papel importante junto a la vitamina C, los carotenoides y los folatos, en la prevención del cáncer pancreático (20,21). Mientras que en el estudio del alfa tocoferol, beta caroteno del Cancer Prevention Study Group (22), se reportó no haber encontrado reducción alguna en la incidencia del cáncer de pulmón entre hombres fumadores luego de 8 años de suplementación dietética con alfa tocoferol o beta caroteno. De hecho estos ensayos sacan a la luz la posibilidad de que estos suplementos pueden ocasionar más daños que efectos beneficiosos. También identificaron la asociación de la suplementación de Vitamina A con el riesgo de cáncer de mama, reportando una incidencia estadísticamente significativa. En relación al complejo B, revisaron varios estudios pero no hallaron relación que soporte la suplementación con el complejo B y niacina y el cáncer de mama.

Vitamina A– Retinol o carotenos, carotenoides, es una vitamina liposoluble con reconocido efecto antioxidante in vitro. (23). Los carotenoides son absorbidos en el intestino delgado y dependen de la absorción adecuada de grasas, sales biliares y estereasas pancreáticas (24). Su absorción es cercana al 80%, luego se transporta a través del sistema linfático como parte de los quilomicrones de la lipoproteína en el hígado. Su deficiencia (concentraciones séricas < 0,35mmol/l) se caracteriza por: ceguera nocturna, xeroftalmia, manchas de Bitot, entre otras. La intoxicación incluye irritabilidad, cefalea, anorexia, diplopía, alopecia, dolores articulares, alteraciones hepáticas, hemorragias. Dentro de sus funciones antioxidantes se encuentran: regulación de la diferenciación celular epitelial, inhibición de la proliferación celular, incremento de la capacidad inmunológica, inhibición de mutagénesis inducida por los agentes físicos cancerígenos, reducción del daño nuclear ocasionado por cancerígenos químicos y biológicos (9). La evidencia más fuerte que se refiere a la suplementación con betacarotenos y el cáncer de pulmón, en la actualidad, relaciona que altas dosis de betacarotenos pueden causar cáncer de pulmón en fumadores de tabaco (25).

Vitamina D. Existen dos formas de Vitamina D en el organismo: D2, ergo calciferol y D3 cole calciferol. La Vitamina D2 presente en los vegetales y en formulaciones vitamínicas, la D3 sintetizada en el organismo por la exposición cutánea a rayos ultravioletas. Debido a sus características es considerada una hormona, con funciones diferentes a otras vitaminas, además de ser sintetizada por el organismo gracias a la acción solar. Su activación a calcitriol se inicia en el hígado y termina en los riñones. Implicada en el crecimiento, mineralización ósea y en la diferenciación celular (células del sistema inmune y hematopoyéticas), también hace de medio conector por la familia de los receptores nucleares como de los esteroides de forma general. Es un receptor nuclear único y específico con actividad transcripcional directa por la unión con elementos de respuesta a la vitamina D. Debido a estos efectos globales y al sistema inmunológico, entre ellos la diferenciación y proliferación celular, se le acredita a la vitamina D un papel en la carcinogénesis y al polimorfismo genético (26). La deficiencia de vitamina D, tiene una prevalencia epidémica en la India que oscila entre el 70% - 100% de la población, debido a que por prácticas culturales y religiosas no se facilita la exposición adecuada al sol así como tampoco al consumo de productos lácteos, y como consecuencia sufren deficiencias subclínicas de vitamina D, favoreciendo por lo tanto, una alta prevalencia de osteoporosis, enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer (27). Debido a que los receptores ARNm de la vitamina D se han detectado en el esófago humano, se le adjudica a estos un papel de regulador en el ciclo celular, contribuyendo con el frenado y diferenciación en la apoptosis de células normales y transformadas, donde la 25(OH)2D3, que es la forma activa de la Vitamina D3, contribuye defendiendo las células contra la conversión a carcinogénicas. Evidencia sustancial soporta el papel anticancerígeno de la Vitamina D3 contra el cáncer de mama, próstata, piel y colon, tanto en modelos experimentales in vivo como en in vitro, siendo los más recientes los que avalan que los metabolitos de la Vit D3 suprimen el crecimiento y estimulan la diferenciación de células cancerosas en esófago in vitro. Sin embargo la evidencia no demuestra claramente la relación entre la vitamina D3 y el riesgo de cáncer de esófago. En el estudio de Gui-Ling Huang y cols (28), se evidencia una asociación entre altas concentraciones séricas de vitamina D3 y betacaroteno con un riesgo bajo de cáncer de esófago Por otra parte Pankaj G y cols (29), destacan en su hipótesis que la administración de quimioterapia en cáncer colo-rectal puede ocasionar modificaciones en la dieta, tales como la eliminación o reducción de productos lácteos como parte del manejo de la quimioterapia debido a la diarrea inducida. Además se observó que los pacientes bajo este tratamiento parecen no absorber la vitamina D por la mucositis subclínica, razón por la cual, estos pacientes pueden necesitar grandes cantidades de vitamina D por largos periodos de tiempo a fin de alcanzar niveles séricos adecuados de 25(OH) D. También encontraron que una formulación oral de vitamina D de 8000 IU/día por 8 semanas es un régimen seguro para corregir la deficiencia de vitamina D en los pacientes oncológicos. La respuesta a tal suplementación conlleva a revertir niveles sub óptimos a óptimos en pacientes con cáncer de próstata y de pulmón (con niveles basales de 20-32 ng/ml ), así como en pacientes con cáncer colo- rectal y pancreático cuyos niveles basales suelen ser los más bajos (por debajo de 20 ng/ml). Se debe investigar el impacto de mejorar los niveles séricos de 25(OH)D en los pacientes, la sobrevida y la calidad de vida. Otro hallazgo de Pankaj y cols (30), es la asociación entre pacientes oncológicos obesos quienes presentan deficiencia de vitamina D, en comparación con los pacientes oncológicos normo peso Algunos de los mecanismos propuestos explican la asociación entre la obesidad y la hipovitaminosis D, la cual además de incluir falta de exposición solar por inactividad física, también refiere un secuestro de la vitamina D en el tejido graso subcutáneo. Últimamente tales estudios proponen determinar si con la restauración y mantenimiento de adecuados niveles de vitamina D se puede influenciar el control tumoral y la sobrevivencia.

Acido fólico. Vitamina hidrosoluble cuyas fuentes alimentarias son las frutas, vegetales verdes oscuros y semillas secas. Los humanos no son capaces de sintetizar esta vitamina, por lo que debe provenir de las fuentes dietéticas. Su biodisponibilidad es mayor como acido fólico que como folato, por no estar conjugada y por ende más estable. Múltiples mecanismos sugieren que tiene un papel preventivo en la carcinogénesis, entre ellos mecanismos moleculares como la síntesis de ADN, su reparación y metilación. Marinos y col. (31), destacan que incluso en el estudio de las enfermeras (NHS), se demuestra que una ingesta dietética alta en folato reduce el riesgo de cáncer colorectal o de adenoma, más no cuando el folato proviene de suplemento. Se sugiere que la suplementación con folato incluso puede estar asociada con mayor recurrencia de adenoma y puede ser perjudicial para aquellos pacientes con historia de cáncer de colon. Por esto es que se recomienda que los multivitamínicos que tengan ácido fólico no deben ser superiores a 400 μg. Es necesario resaltar que el acido fólico tiene propiedades nutricionales y estructuras químicas similares a los folatos y a la folacina; es una coenzima que participa en la síntesis de bases nucleicas, purinas y pirimidinas para la formación de ácidos nucleicos, conjuntamente con la vitamina B 12, y en el metabolismo proteico. Los folatos son importantes en la síntesis de ADN por lo que de alguna manera tienen un papel en la carcinogénesis. Este papel se considera, dado que la vía de los folatos es la natural de los medicamentos anti folatos como es el caso del metotrexato. Es así como en el tratamiento oncológico resultan dañinos tanto para las células cancerígenas como para las células normales, razón por la cual ocasionan los bien conocidos efectos colaterales de estos medicamentos. La deficiencia de ácido fólico resulta en anemia megaloblástica, leucopenia, anorexia, diarrea, glositis, pérdida de peso, alteraciones dermatológicas (32). Se ha sugerido que el folato puede ayudar a prevenir el cáncer por su participación en la síntesis, reparación y funcionamiento del ADN. La deficiencia de folato puede resultar en un daño al ADN que puede conducir al cáncer. Inversamente otros estudios han sugerido que el exceso de folato puede promover la iniciación del tumor. El ácido fólico interviene en el metabolismo de los aminoácidos y es indispensable para la metilación de los ácidos nucleicos (33). Es importante considerar que una de las drogas que interfiere con el metabolismo del folato es el metrotexato, la cual es conocida por ser usada para tratar el cáncer. Su interacción directa es que inhibe la producción de la forma activa, tetrahidrofolato. Aunado a esto, el metrotexato puede tener un efecto tóxico como inflamación del tracto digestivo lo que a su vez afectaría la ingesta oral, (34). El ácido folínico por su parte puede ayudar a revertir el efecto tóxico del metrotexato. Sin embargo se conoce que dosis bajas de metrotexato pueden disminuir las reservas de folato ocasionando deficiencia. En contraparte, dietas altas en ácido fólico así como su suplementación, pueden contribuir a la disminución de los efectos secundarios del metrotexato, sin disminuir su efectividad (35). En relación con las dosis indicadas para suplementar, encontraron que existe un riesgo incrementado cuando se suplementa con dosis de ácido fólico mayores a 400 μg/día (36).

Calcio, Macroelemento importante en procesos de coagulación sanguínea, en la excitabilidad neuromuscular, la transmisión nerviosa y en la contracción muscular. Posee además un importante papel en la mineralización ósea y dientes, en la activación enzimática y secreción hormonal. Responsable por el transporte de la Vitamina B12 en el tracto gastrointestinal y esencial en la manutención y función de las células de las membranas (37). La hipocalcemia está asociada a la secreción de calcitonina por las células C tumorales de glándula tiroides, algunas veces del timo y paratiroides, bajando las concentraciones del calcio y fosfato del plasma e inhibiendo la absorción ósea. La hipercalcemia está asociada a tumores de paratiroides. (38).

Zinc, Elemento traza más abundante después del hierro. Constituyente de metaloenzimas de alto poder antioxidante, con un papel relevante en el crecimiento y replicación celular, en la maduración sexual, fertilidad y reproducción, también en funciones fagocitarias, inmunitarias y humorales, así como en la palatabilidad y el apetito. Esencial para la movilización hepática de la vitamina A. Por otra parte, la deficiencia del zinc puede alterar la síntesis proteica reduciendo los niveles séricos de proteínas transportadoras como albumina, pre albumina, transferrina, afectando la disponibilidad de micronutrientes. La deficiencia puede ocasionarse por un bajo consumo o por grandes pérdidas a nivel intestinal (diarrea, drenajes, etc.) por terapia con cisplastino y diuréticos, también ocurre con la quimioterapia por agentes que promueven la mucositis. Incluso bajos niveles de Zn se correlacionan con mayor mortalidad en el paciente oncológico que recibe altas dosis de drogas antineoplásicas en la quimioterapia, como sucede en el trasplante de medula ósea, (39). Chistudoss y cols (40), refieren que la deficiencia o el exceso del Zinc parece estar implicado en el desarrollo o progresión de algunos tipos de cáncer. En su modelo experimental se sugiere que el déficit plasmático de Zinc en las reservas tisulares y la actividad enzimática dependiente de Zinc se, asocian con el desarrollo de lesiones pre neoplásicas debido a que tales parámetros bioquímicos, descienden en proporción con la progresión del cáncer en el colon específicamente.

Selenio, elemento traza que funciona por intermedio de seleno-proteinas, algunas de las cuales son enzimas como la glutatión peroxidasa. Entre sus funciones está la promoción del crecimiento corporal, prevención de alteraciones pancreáticas, necrosis hepáticas, dolencias degenerativas del musculo blanco y de la ocurrencia de la enfermedad de Keshan (cardiomiopatía juvenil). Es importante en la citotoxicidad de neutrófilos y polimorfonucleares. Rol biológico importante es su reconocido poder antioxidante, el cual es secundario al de las selenoenzimas (Glutation peroxidasa, selenoproteina P, tioredoxina Peroxidasa, Iodotironinadeiodinasa Inmunomodulador: optimización de la respuesta inmune celular y humoral mediante la mejoría de los fenómenos de fagocitosis, proliferación de linfocitos T y síntesis de inmunoglobulinas). Durante los estados de hipercatabolismo se crea una deficiencia en el estado nutricional de selenio. Reactante negativo de fase aguda. En la enfermedad crítica (caracterizada por una condición inflamatoria con estrés oxidativo) los niveles séricos de selenio se reducen precozmente, existiendo una relación inversa entre estos eventos y la mortalidad. Manzanares (41), plantea una suplementación con selenio de 450 ug/día por 14 días consecutivos. Por su parte Heyland y cols (42), sugieren un aporte de selenio de 100 μg/día en pacientes críticos, mientras que en pacientes grandes quemados debe ser de 375 μg/día. Afirman que la dosis de selenio asociada con una reducción de la mortalidad en pacientes críticos es de 500 a 1000 mg/día. La opinion científica respecto a la relación entre selenio y el riesgo de cáncer ha sido muy variada. Al principio fue visto como posible carcinógeno en los años 40s, luego como posible agente protector entre los 60s y en el 2000. Más recientemente los estudios controlados no han encontrado efecto sobre el riesgo de cáncer, pero sugieren baja dosis dermatológica y toxicidad endocrina; en animales indican tantos efectos carcinogénicos como efectos preventivos. Epidemiológicamente la evidencia reporta que no hay efectos preventivos relacionados con cáncer al incrementar la dosis de selenio en individuos sanos pero si el riesgo de ocasionar desórdenes y enfermedades de otra índole, la forma de presentación del Se orgánico o inorgánico pueden darse conclusiones dramáticamente diferentes de los efectos biológicos (43). La deficiencia de Selenio se ha asociado con el riesgo de cáncer; incluso se plantea como quimio protector contra el Ca. Se estudiaron 336 pacientes (raza blanca y negra) con suplementación de Se y grupo placebo. Después de la suplementación con Se, se observó una asociación directa entre el Se y la GSH en sangre, resultando más alto en los blancos que en los negros con una p < 0.01. (44). El Se puede ser efectivo en la prevención del cáncer de pulmón, mas aun en individuos que tienen bajo status de Se, sin embargo no debe usarse como una estrategia general. De igual manera reduce los niveles de toxicidad en la quimio y radioterapia. (45). Para finalizar, en la Tabla 5 se presentan las recomendaciones de vitaminas para pacientes estresados (46).

Conclusiones

Debido a que los tratamientos oncológicos y al tipo de cáncer diagnosticado, afectan la condición nutricional de los pacientes, La nutrición juega un papel fundamental en la progresión y tratamiento del mismo. Los tratamientos antineoplásicos pueden producir déficit de micronutrientes, de allí la importancia de la terapia nutricional, específicamente con los micronutrientes estudiados, de manera puntual para disminuir la toxicidad de tales tratamientos y con ello mejorar la tolerancia a los mismos y la calidad de vida del paciente oncológico.

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Recibido: 01-07-2014
Aceptado: 15-10-2014