Errores innatos del metabolismo: una nueva mirada

Tratamiento defectos beta oxidacion de acidos grasos

María Gabriela Castro Chaves

Universidad de Chile, Santiago, Chile

Introducción: Los defectos de Beta Oxidación de ácidos grasos (AG) son un conjunto de alteraciones metabólicas, de herencia autosómica recesiva, que afectan la producción intra mitocondrial de energía a partir de lípidos. Clínicamente constituyen un conjunto de desórdenes heterogéneo, ya que los signos, síntomas y complicaciones varían en un amplio espectro desde los individuos asintomáticos hasta los que presentan severas manifestaciones hepáticas, encefalopáticas, miopáticas, cardiomiopáticas, neurológicas e incluso muerte súbita. El déficit energético a nivel celular, la toxicidad de metabolitos acumulados producto del bloqueo metabólico y el déficit de carnitina, se sugieren como responsables de la clínica señalada. Desarrollo: La oxidación de ácidos grasos es clave en la homeostasis energética de órganos como hígado, corazón y músculo esquelético. Durante el ayuno la mayor parte de tejidos (excepto cerebro) pueden usar AG para producción de energía y todos los tejidos pueden utilizar los cuerpos cetónicos derivados de su oxidación, como fuente de energía. El proceso se lleva a cabo en cuatro etapas: Ciclo de Carnitina, Ciclo B-Oxidacion, transferencia de electrones y síntesis de cuerpos cetónicos. El Ciclo de la Carnitina es usado por los AG de cadena larga para ingresar a la matriz mitocondrial, mientras que los de cadena media y corta activados en acil CoA ingresan directamente a la misma. El Ciclo de B-Oxidación se compone de cuatro reacciones enzimáticas, a partir de las cuales los AG, son cortados sistemáticamente en dos carbonos hasta convertirse en acetyl CoA, que en músculo esquelético y cardiaco es usado como sustrato energético y en hígado convertido en cuerpos cetónicos exportados a otros tejidos como fuente de Energía. En la primera reacción de deshidrogenación intervienen varias enzimas, por lo que cada defecto está asociado al déficit de una enzima específica. Déficit Acil Coa Deshidrogenasa de cadena corta SCAD: el espectro clínico va desde las formas severas (alteraciones hepáticas, musculo esqueléticas) hasta las asintomáticas. Las mutaciones más comunes detectadas son la 319C>T, c.511C>T y c.625G>A y la prevalencia es de 1/35,000 RN (USA). Los casos detectados a través de los Programas de Pesquisa Neonatal, se han mantenido saludables desde el diagnóstico y no existe evidencia de que modificaciones en la dieta, uso de L-Carnitina o Riboflavina tengan un efecto positivo. Lo anterior se explica porque MCAD compensaría parcialmente el déficit de SCAD, permitiendo una suficiente estimulación de gluconeogénesis y cetogénesis.MCAD enzima que cataliza la deshidrogenación de AG de 6-12 carbonos. Es el más común de los defectos de Beta Oxidación y uno de los más letales (25% de los casos fallecen en el primer episodio), presentando una alta morbimortalidad en los afectados. Las mutaciones más comunes detectadas son la 985A>G y 199C>T, con una prevalencia en USA de 1/15,000 RN. Las manifestaciones clínicas son exclusivamente hepáticas y el pronóstico es excelente con un diagnóstico temprano y un tratamiento orientado a fraccionar dieta y evitar ayuno. Se recomienda el uso de maicena cruda (1-2 g/kg/d) en mayores de 8 meses y suplementación de L-carnitina (100 mg/kg/d) para corregir niveles en casos de déficit secundario.VLCAD enzima que cataliza la deshidrogenación de AG de 14-20 carbonos. Es el segundo defecto más común presentándose en 1/ 30,000 RN (USA). Se describen tres fenotipos: Cardiaco de inicio temprano, sin duda el más severo, hepático en la infancia temprana y el miopático de presentación más tardía. El tratamiento se basa en evitar el ayuno e indicar de 13 a 39% de las calorías totales como lípidos: 50% como MCT o bien dar un aporte extra de las calorías como MCT (15 a 18%). Complementariamente se recomienda el uso de MCT 20 minutos previos al ejercicio (1-2 g/kg ó 0.5 g/kg de masa magra) y suplementación con DHA 65 mg/d (niños bajo 20 kg) y 130 mg/d ( niños sobre 20 kg). La suplementación de L-Carnitina es controversial, algunos expertos la recomiendan sólo para evitar deficiencias a nivel plasmático. Existe consenso respecto a la importancia de prevenir estados catabólicos y en el uso de maicena cruda (1-2 g/kg/d). Conclusiones: El diagnóstico a través de Programas de Pesquisa Neonatal ha marcado una diferencia notable en el manejo de estos defectos metabólicos, que con un tratamiento orientado a evitar el ayuno y minimizar el efecto de episodios agudos, permite un buen pronóstico en los afectados. Referencias: Wolfe L, Jethva R, Oglesbee D, and Vockley J..”Short-Chian Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency“. Gene Reviews Advanced Search Initial Posting: September 22, 2011; Last Update: August 7, 2014. Couce M et al. Newborn screening for medium-chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency: regional experience and high incidence of carnitine deficiency. Orphanet J Rare Diseases 2013; 8:102. Arnold G. et al. A Delphi clinical practice protocol for the management of verylong chain acyl-CoA dehydrogenase deficiency. Mol Genet Metab 2009; 96(3): 85-90.